Stenty uvolňující sirolimus s biologicky odbouratelným polymerem versus stenty uvolňující everolimus

Pozadí

Stenty koronárních tepen zlepšily bezpečnost a účinnost perkutánních koronárních intervencí ve srovnání se samotnou balónkovou angioplastikou (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Přesto se restenóza stále vyskytuje u 20 až 30 % lézí po implantaci holých kovových stentů (JAMA 2000; 284:1828-36) a může vyžadovat opakované revaskularizační procedury s negativním dopadem na kvalitu života a výdaje na zdravotní péči. Stenty uvolňující léky s lokálním, řízeným uvolňováním terapeutických činidel tento problém úspěšně řeší (Circulation 2003; 107:3003-7). Současné stenty uvolňující léčiva se skládají z kovové platformy stentu a terapeutického činidla, které je buď přímo imobilizováno na povrchu stentu, nebo je uvolněno z polymerní matrice. Polymery v současnosti používané pro stenty uvolňující léčiva jsou buď biologicky odbouratelné, nebo biologicky nerozložitelné. Zatímco biologicky odbouratelné polymery se uvolňují společně s léčivem a po určité době se rozpouštějí, biologicky nerozložitelné polymery zůstávají trvale na povrchu stentu.

Lékové stenty první generace využívaly sirolimus a paklitaxel k prevenci restenózy. Obě léčiva jsou vysoce lipofilní a vykazují rychlý a silný příjem ve tkáni arteriální stěny. Kromě toho bylo prokázáno, že sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) a paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) snižují proliferaci buněk hladkého svalstva a neointimální hyperplazii, hlavní příčinu restenózy po zavedení koronárního stentu v experimentálních modelech. . Stent zapouzdřený v polymeru uvolňující sirolimus byl srovnáván s příslušným holým kovovým stentem v několika randomizovaných klinických studiích, které prokázaly konzistentní snížení angiografické a klinické restenózy (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Podobně stent na bázi polymeru, uvolňující paclitaxel, konzistentně snižoval restenózu a potřebu opakovaných revaskularizačních procedur ve srovnání s příslušným holým kovovým stentem (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Metaanalýza studií stentů uvolňujících léčiva potvrdila snížení restenózy a opakovaných revaskularizačních postupů u stentů na bázi polymeru, uvolňujících léčiva (Lancet 2004; 364:583-91). Kromě toho byla míra úmrtí a infarktu myokardu srovnatelná s mírami s holými kovovými stenty, což svědčí o bezpečnosti těchto zařízení, která byla schválena americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv.

Novější generace stentů uvolňujících léčiva s odolným polymerovým povlakem využívá analogy Limusu, jako je everolimus, zotarolimus nebo novolimus. Stenty uvolňující everolimus byly v několika randomizovaných klinických studiích srovnávány s první generací stentů uvolňujících léčiva. Souhrnná analýza čtyř dosud největších randomizovaných studií porovnávajících stenty uvolňující everolimus se stenty uvolňujícími paklitaxel prokázala nižší výskyt MACE (4,4 % oproti 7,6 %), infarktu myokardu (2,1 % vs. 4,0 %, p<0,001), ischemická TLR (2,3 % vs. 4,7 %, p<0,001) a definitivní trombóza stentu (0,4 % vs. 1,2 %, p<0,001) ve prospěch EES, zatímco s ohledem na celkovou a kardiální mortalitu nebyl žádný rozdíl (kámen GW. Stent XIENCE V - PROMUS Everolimus uvolňující stent: Nové poznatky z metaanalýzy SPIRIT/COMPARE a dalších randomizovaných studií. Prezentace na Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22. září 2010). Současně několik studií porovnávajících stenty uvolňující everolimus se stenty uvolňujícími sirolimus zaznamenalo příznivý výkon stentů uvolňujících everolimus. V randomizované studii zahrnující 2 774 pacientů stenty uvolňující everolimus nebyly po devíti měsících horší než stenty uvolňující sirolimus, pokud jde o MACE (4,9 % vs. 5,2 %, HR 0,94, 0,67-1,31). a TLR (1,4 % vs. 1,7 %, HR 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010; 362 (28): 1663-74). Podobně byly četnosti příhod po dvou letech podobné pro stenty uvolňující everolimus a stenty uvolňující sirolimus (3,7 % oproti 4,3 %, p=0,85) v randomizované kontrolované studii porovnávající EES, SES a BMS ve velkých cévách (průměr stentu > 3,0 mm), zatímco TVR byla nižší u EES (3,7 %) i SES (4,3 %) ve srovnání s kovovými stenty (10,3 %, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Srovnání EES a SES shodné se skórem sklonu udávalo nižší výskyt infarktu myokardu (3,3 % versus 5,0 %, HR 0,62, 95% CI 0,42-0,92, P=0,017) částečně kvůli nižšímu riziku trombózy stentu (určité nebo pravděpodobné 2,5 % versus 4,0 %, HR 0,64, 95% CI 0,41-0,98, P=0,041), stejně jako nižší rychlost revaskularizace cílových cév (7,0 % versus 9,6 %, HR 0,75, 95% CI 0,57-0,99, P=0,039) pro EES po třech letech, zatímco mortalita byla podobná (Windecker S. Dlouhodobé srovnání stentů uvolňujících everolimus a sirolimus uvolňujících stenty pro koronární revaskularizaci 1 (LESSON1) studie. Prezentace na setkání Evropské kardiologické společnosti, Stockholm, Švédsko, 31. srpna 2010. 2010).

Předchozí studie využívající bioresorbovatelný polymer prokázala příznivý profil bezpečnosti a účinnosti v rozsáhlé klinické studii ve srovnání se stentem první generace uvolňujícím léčivo. Mezi 1 707 pacienty randomizovanými buď k stentu uvolňujícímu biolimus s bioresorbovatelným polymerem, nebo k stentu vylučujícímu sirolimus s odolným polymerem, nebyly pozorovány žádné významné rozdíly, pokud jde o primární cílový bod srdeční smrti, infarkt myokardu nebo revaskularizaci cílových cév (9,2 % oproti 10,5 %, HR 0,88, 95% CI 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objektivní

Cílem studie je porovnat bezpečnost a účinnost stentu uvolňujícího sirolimus s biodegradabilním polymerem se stentem uvolňujícím everolimus s odolným polymerem v prospektivní multicentrické randomizované kontrolované studii non-inferiority u pacientů podstupujících rutinní perkutánní koronární intervenci klinická praxe.

Metody

Typ studie: Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, non-inferioritní studie. Pacienti budou randomizováni jednoduše slepým způsobem (randomizace 1:1) buď do systému stentu Orsiro® (stent uvolňující Sirolimus s biologicky odbouratelným polymerem) se stentovým systémem Xience PRIME® (stent uvolňující Everolimus s odolným polymerem) .

Primární cíl: Selhání cílové léze (TLF), definované jako složený ze srdeční smrti, infarktu myokardu cílových cév (MI) a klinicky řízené revaskularizace cílové léze (TLR).

Kritéria pro zařazení: pacienti „reálného světa, všichni příchozí“ se symptomatickým onemocněním koronárních tepen včetně pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, němou ischemií a akutními koronárními syndromy včetně NSTE-ACS a STE-ACS a přítomností jedné nebo více stenóz koronárních tepen >50 % v nativní koronární tepně nebo safénovém bypassu, který může být ošetřen stentem o průměru od 2,25 do 4,0 mm a může být pokryt jedním nebo více stenty.