Sirolimus-freisetzende Stents mit biologisch abbaubarem Polymer im Vergleich zu Everolimus-freisetzenden Stents

Hintergrund

Koronararterienstents haben die Sicherheit und Wirksamkeit von perkutanen Koronarinterventionen im Vergleich zur Ballonangioplastie allein verbessert (New Engl J Med 1994; 331:489–495). Nichtsdestotrotz wird eine Restenose immer noch in 20 bis 30 % der Läsionen nach der Implantation von Bare-Metal-Stents angetroffen (JAMA 2000; 284:1828–36) und kann wiederholte Revaskularisierungsverfahren mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Gesundheitsausgaben erfordern. Drug-eluting Stents mit lokaler, kontrollierter Freisetzung von Therapeutika haben dieses Problem erfolgreich angegangen (Circulation 2003; 107:3003-7). Aktuelle medikamentenfreisetzende Stents bestehen aus einer metallischen Stentplattform und einem Therapeutikum, das entweder direkt auf der Stentoberfläche immobilisiert oder aus einer Polymermatrix freigesetzt wird. Polymere, die derzeit für Arzneimittel freisetzende Stents verwendet werden, sind entweder biologisch abbaubar oder nicht biologisch abbaubar. Während biologisch abbaubare Polymere zusammen mit dem Medikament freigesetzt werden und sich nach einer gewissen Zeit auflösen, verbleiben nicht biologisch abbaubare Polymere dauerhaft auf der Stentoberfläche.

Drug-Eluting Stents der ersten Generation verwendeten Sirolimus und Paclitaxel zur Verhinderung von Restenose. Beide Arzneistoffe sind hochgradig lipophil und zeigen eine schnelle und starke Aufnahme in Arterienwandgewebe. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) und Paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) die Proliferation glatter Muskelzellen und Neointima-Hyperplasie, die Hauptursache von Restenose nach Koronarstentierung, in experimentellen Modellen reduzieren . Ein Polymer-eingekapselter Stent, der Sirolimus freisetzt, wurde in mehreren randomisierten klinischen Studien mit dem entsprechenden Bare-Metal-Stent verglichen, was eine konsistente Reduktion angiographischer und klinischer Restenose zeigte (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). In ähnlicher Weise reduzierte ein Paclitaxel-eluierender Stent auf Polymerbasis die Restenose und die Notwendigkeit wiederholter Revaskularisationsverfahren im Vergleich zu dem entsprechenden Bare-Metal-Stent (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Eine Metaanalyse von Studien zu medikamentenfreisetzenden Stents bestätigte die Verringerung von Restenosen und wiederholten Revaskularisationsverfahren für polymerbasierte, medikamentenfreisetzende Stents (Lancet 2004; 364:583-91). Darüber hinaus waren die Sterblichkeits- und Myokardinfarktraten vergleichbar mit denen bei Bare-Metal-Stents, was die Sicherheit dieser von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassenen Geräte bestätigt.

Drug-Eluting Stents der neueren Generation mit dauerhafter Polymerbeschichtung verwenden Limus-Analoga wie Everolimus, Zotarolimus oder Novolimus. Everolimus-freisetzende Stents wurden in mehreren randomisierten klinischen Studien mit medikamentenfreisetzenden Stents der ersten Generation verglichen. Eine gepoolte Analyse der vier bisher größten randomisierten Studien, in denen Everolimus-freisetzende Stents mit Paclitaxel-freisetzenden Stents verglichen wurden, zeigte eine niedrigere Rate von MACE (4,4 % gegenüber 7,6 %), Myokardinfarkt (2,1 % gegenüber 4,0 %, p < 0,001), ischämische TLR (2,3 % vs. 4,7 %, p < 0,001) und sichere Stentthrombose (0,4 % vs. 1,2 %, p < 0,001) zugunsten des EES, wobei kein Unterschied hinsichtlich Gesamt- und kardialer Mortalität bestand (Stone GW. Der XIENCE V – PROMUS Everolimus freisetzender Stent: Neue Erkenntnisse aus der SPIRIT/COMPARE-Metaanalyse und anderen randomisierten Studien. Präsentation auf der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22. September 2010). Gleichzeitig berichteten mehrere Studien, in denen Everolimus-freisetzende Stents mit Sirolimus-freisetzenden Stents verglichen wurden, über eine günstige Leistung von Everolimus-freisetzenden Stents. In einer randomisierten Studie mit 2.774 Patienten waren Everolimus-freisetzende Stents gegenüber Sirolimus-freisetzenden Stents nach neun Monaten in Bezug auf MACE nicht unterlegen (4,9 % vs. 5,2 %, HR 0,94, 0,67–1,31). und TLR (1,4 % vs. 1,7 %, HR 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Ebenso waren die Ereignisraten nach zwei Jahren für Everolimus-freisetzende Stents und Sirolimus-freisetzende Stents ähnlich (3,7 % gegenüber 4,3 %, p=0,85) in einer randomisierten, kontrollierten Studie, in der EES, SES und BMS in großen Gefäßen (Stentdurchmesser >3,0) verglichen wurden mm), während die TVR sowohl bei EES (3,7 %) als auch bei SES (4,3 %) niedriger war als bei Bare-Metal-Stents (10,3 %, P = 0,005 vs. SES, P = 0,002 vs. EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Ein Propensity-Score-Matching-Vergleich von EES und SES ergab niedrigere Ereignisraten von Myokardinfarkt (3,3 % gegenüber 5,0 %, HR 0,62, 95 %-KI 0,42-0,92, P = 0,017), teilweise aufgrund eines geringeren Stentthromboserisikos (sicher oder wahrscheinlich 2,5 % gegenüber 4,0 %, HR 0,64, 95 % KI 0,41–0,98, P = 0,041) sowie eine geringere Revaskularisierungsrate des Zielgefäßes (7,0 % versus 9,6 %, HR 0,75, 95 % CI 0,57-0,99, P=0,039) für EES nach drei Jahren, während die Sterblichkeit ähnlich war (Windecker S. Langzeitvergleich von Everolimus-eluting and Sirolimus-eluting Stents for coronary revascularization 1 (LESSON1) study). Präsentation auf dem Treffen der European Society of Cardiology, Stockholm, Schweden, 31. August 2010. 2010).

Eine frühere Studie mit einem bioresorbierbaren Polymer hat in einer groß angelegten klinischen Studie ein günstiges Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil im Vergleich zu einem medikamentenfreisetzenden Stent der ersten Generation gezeigt. Unter 1.707 Patienten, die randomisiert entweder einen Biolimus-freisetzenden Stent mit einem bioresorbierbaren Polymer oder einen Sirolimus-freisetzenden Stent mit einem dauerhaften Polymer erhielten, wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den primären Endpunkt Herztod, Myokardinfarkt oder Revaskularisierung des Zielgefäßes beobachtet (9,2 % versus 10,5 %, HR 0,88, 95 % KI 0,64-1,19; p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Zielsetzung

Ziel der Studie ist der Vergleich der Sicherheit und Wirksamkeit eines Sirolimus-freisetzenden Stents mit einem biologisch abbaubaren Polymer mit einem Everolimus-freisetzenden Stent mit einem dauerhaften Polymer in einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Nicht-Unterlegenheitsstudie bei Patienten, die sich routinemäßig einer perkutanen Koronarintervention unterziehen klinische Praxis.

Methoden

Design: Prospektive, multizentrische, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie. Die Patienten werden einfach verblindet (1:1-Randomisierung) entweder dem Orsiro®-Stentsystem (Sirolimus-freisetzender Stent mit einem biologisch abbaubaren Polymer) oder dem Xience PRIME®-Stentsystem (Everolimus-freisetzender Stent mit einem haltbaren Polymer) zugeteilt. .

Primärer Endpunkt: Zielläsionsversagen (TLF), definiert als die Kombination aus Herztod, Zielgefäß-Myokardinfarkt (MI) und klinisch bedingter Zielläsionsrevaskularisation (TLR).

Einschlusskriterien: „Real world, all comer“-Patienten mit symptomatischer koronarer Herzkrankheit, einschließlich Patienten mit chronischer stabiler Angina pectoris, stiller Ischämie und akuten Koronarsyndromen, einschließlich NSTE-ACS und STE-ACS, und Vorhandensein einer oder mehrerer Koronararterienstenosen >50 % in einer nativen Koronararterie oder einem Saphena-Bypass-Transplantat, das mit einem Stent mit einem Durchmesser von 2,25 bis 4,0 mm behandelt und mit einem oder mehreren Stents abgedeckt werden kann.