Stenty uwalniające sirolimus z biodegradowalnego polimeru a stenty uwalniające ewerolimus

Tło

Stenty do tętnic wieńcowych poprawiły bezpieczeństwo i skuteczność przezskórnych interwencji wieńcowych w porównaniu z samą angioplastyką balonową (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Niezależnie od tego restenoza nadal występuje w 20 do 30% zmian po wszczepieniu gołych metalowych stentów (JAMA 2000; 284:1828-36) i może wymagać powtórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych, co ma negatywny wpływ na jakość życia i wydatki na opiekę zdrowotną. Stenty uwalniające lek z miejscowym, kontrolowanym uwalnianiem środków terapeutycznych skutecznie rozwiązały ten problem (Circulation 2003; 107:3003-7). Obecne stenty uwalniające lek składają się z metalowej platformy stentu i środka terapeutycznego, który jest bezpośrednio immobilizowany na powierzchni stentu lub uwalniany z matrycy polimerowej. Polimery stosowane obecnie w stentach uwalniających lek są albo biodegradowalne, albo niebiodegradowalne. Podczas gdy polimery biodegradowalne są uwalniane wraz z lekiem i rozpuszczają się po pewnym czasie, polimery niebiodegradowalne pozostają trwale na powierzchni stentu.

Stenty uwalniające lek pierwszej generacji wykorzystywały syrolimus i paklitaksel do zapobiegania nawrotom zwężenia. Oba leki są wysoce lipofilne i wykazują szybki i silny wychwyt w tkance ściany tętnicy. Ponadto wykazano, że Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) i paklitaksel (Circulation 1997; 96:636-45) zmniejszają proliferację komórek mięśni gładkich i hiperplazję neointimy, główną przyczynę restenozy po stentowaniu wieńcowym w modelach eksperymentalnych . Stent otoczony polimerem uwalniający Sirolimus został porównany z odpowiednim stentem metalowym w kilku randomizowanych badaniach klinicznych, wykazując spójne zmniejszenie angiograficznej i klinicznej restenozy (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Podobnie, oparty na polimerze stent uwalniający paklitaksel konsekwentnie zmniejszał restenozę i potrzebę powtarzanych procedur rewaskularyzacji w porównaniu z odpowiednim stentem metalowym (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Metaanaliza badań nad stentami uwalniającymi lek potwierdziła zmniejszenie restenozy i powtarzanie procedur rewaskularyzacji dla stentów uwalniających lek na bazie polimerów (Lancet 2004; 364:583-91). Co więcej, wskaźniki zgonów i zawałów mięśnia sercowego były porównywalne do tych z gołymi metalowymi stentami, co świadczy o bezpieczeństwie tych urządzeń, które zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków.

Nowszej generacji stenty uwalniające leki z trwałą powłoką polimerową wykorzystują analogi Limusu, takie jak ewerolimus, zotarolimus czy novolimus. Stenty uwalniające ewerolimus porównywano ze stentami uwalniającymi lek pierwszej generacji w kilku randomizowanych badaniach klinicznych. Zbiorcza analiza czterech największych dotychczas randomizowanych badań porównujących stenty uwalniające ewerolimus ze stentami uwalniającymi paklitaksel wykazała mniejszą częstość występowania MACE (4,4% vs. 7,6%), zawału mięśnia sercowego (2,1% vs. 4,0%, p<0,001), niedokrwienny TLR (2,3% vs. 4,7%, p<0,001) i wyraźna zakrzepica w stencie (0,4% vs. 1,2%, p<0,001) na korzyść EES, podczas gdy nie było różnicy w odniesieniu do śmiertelności ogólnej i sercowej (Stone GW. XIENCE V - PROMUS Stent uwalniający ewerolimus: nowe spostrzeżenia z metaanalizy SPIRIT/COMPARE i innych badań z randomizacją. Prezentacja na Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 września 2010). Jednocześnie kilka badań porównujących stenty uwalniające ewerolimus ze stentami uwalniającymi sirolimus wykazało korzystne działanie stentów uwalniających ewerolimus. W randomizowanym badaniu obejmującym 2774 pacjentów stenty uwalniające ewerolimus nie były gorsze w porównaniu ze stentami uwalniającymi syrolimus po dziewięciu miesiącach w odniesieniu do MACE (4,9% vs. 5,2%, HR 0,94; 0,67-1,31) i TLR (1,4% vs. 1,7%, HR 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Podobnie częstość zdarzeń po dwóch latach była podobna dla stentów uwalniających ewerolimus i stentów uwalniających syrolimus (3,7% w porównaniu z 4,3%, p=0,85) w randomizowanym kontrolowanym badaniu porównującym EES, SES i BMS w dużych naczyniach (średnica stentu >3,0 mm), podczas gdy TVR było niższe zarówno w przypadku EES (3,7%), jak i SES (4,3%) w porównaniu ze stentami metalowymi (10,3%, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Dopasowane pod kątem skłonności porównanie EES i SES wykazało niższe wskaźniki zdarzeń zawału mięśnia sercowego (3,3% w porównaniu z 5,0%, HR 0,62, 95% CI 0,42-0,92, P=0,017) częściowo z powodu mniejszego ryzyka zakrzepicy w stencie (pewne lub prawdopodobne 2,5% vs 4,0%, HR 0,64, 95% CI 0,41-0,98, P=0,041), a także niższy wskaźnik rewaskularyzacji naczynia docelowego (7,0% vs 9,6%, HR 0,75, 95% CI 0,57-0,99, P=0,039) dla EES po trzech latach, podczas gdy śmiertelność była podobna (Windecker S. Long-term porównanie stentów uwalniających ewerolimus i stenty uwalniające syrolimus do rewaskularyzacji wieńcowej 1 (LESSON1). Prezentacja na spotkaniu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Sztokholm, Szwecja, 31 sierpnia 2010 r. 2010).

Poprzednie badanie wykorzystujące bioresorbowalny polimer wykazało korzystny profil bezpieczeństwa i skuteczności w badaniu klinicznym na dużą skalę w porównaniu ze stentem uwalniającym lek pierwszej generacji. Wśród 1707 pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej stent uwalniający biolimus z polimerem bioresorbowalnym lub stent uwalniający sirolimus z trwałego polimeru nie zaobserwowano istotnych różnic w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego, jakim był zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego lub rewaskularyzacja naczynia docelowego (9,2% w porównaniu z 10,5%, HR 0,88, 95% CI 0,64-1,19; p=0,39) (Lancet 2008;372:1163-73.)

Cel

Celem badania jest porównanie bezpieczeństwa i skuteczności stentu uwalniającego sirolimus z biodegradowalnym polimerem ze stentem uwalniającym ewerolimus z trwałym polimerem w prospektywnym wieloośrodkowym randomizowanym kontrolowanym badaniu non-inferiority u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej w rutynowych praktyka kliniczna.

Metody

Projekt: prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie typu non-inferiority. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w trybie pojedynczej ślepej próby (randomizacja 1:1) do systemu Orsiro® Stent (stent uwalniający sirolimus z biodegradowalnym polimerem) z systemem stentu Xience PRIME® (stent uwalniający ewerolimus z trwałego polimeru) .

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Niewydolność docelowej zmiany chorobowej (TLF), zdefiniowana jako połączenie śmierci sercowej, zawału mięśnia sercowego w docelowym naczyniu (MI) i klinicznej rewaskularyzacji docelowej zmiany chorobowej (TLR).

Kryteria włączenia: „Prawdziwi, wszyscy chętni” pacjenci z objawową chorobą wieńcową, w tym pacjenci z przewlekłą stabilną dusznicą bolesną, niemym niedokrwieniem i ostrymi zespołami wieńcowymi, w tym NSTE-ACS i STE-ACS, oraz z obecnością jednego lub więcej zwężeń tętnic wieńcowych >50 % w natywnej tętnicy wieńcowej lub pomostowaniu odpiszczelowym, które można leczyć za pomocą stentu o średnicy od 2,25 do 4,0 mm i które można przykryć jednym lub wieloma stentami.