Sirolimus-afgevende stents met biologisch afbreekbaar polymeer versus een everolimus-afgevende stents

Achtergrond

Stents in de kransslagader hebben de veiligheid en doeltreffendheid van percutane coronaire interventies verbeterd in vergelijking met ballonangioplastiek alleen (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Desalniettemin wordt restenose nog steeds aangetroffen in 20 tot 30% van de laesies na implantatie van stents van blank metaal (JAMA 2000; 284:1828-36) en kan herhaalde revascularisatieprocedures vereisen met een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en de uitgaven voor gezondheidszorg. Geneesmiddelafgevende stents met lokale, gecontroleerde afgifte van therapeutische middelen hebben dit probleem met succes aangepakt (Circulation 2003; 107:3003-7). De huidige medicijnafgevende stents bestaan ​​uit een metalen stentplatform en een therapeutisch middel, dat direct op het stentoppervlak wordt geïmmobiliseerd of uit een polymeermatrix wordt losgelaten. Polymeren die momenteel worden gebruikt voor medicijnafgevende stents zijn biologisch afbreekbaar of niet biologisch afbreekbaar. Terwijl biologisch afbreekbare polymeren samen met het geneesmiddel vrijkomen en na een bepaalde tijd oplossen, blijven niet-biologisch afbreekbare polymeren permanent op het stentoppervlak.

Drug-eluting stents van de eerste generatie gebruikten sirolimus en paclitaxel voor de preventie van restenose. Beide geneesmiddelen zijn zeer lipofiel en vertonen een snelle en sterke opname in arteriële wandweefsel. Bovendien is aangetoond dat Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) en paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) de proliferatie van gladde spiercellen en neointimale hyperplasie verminderen, de belangrijkste oorzaak van restenose na coronaire stenting in experimentele modellen . Een polymeer-ingekapselde stent die Sirolimus vrijgeeft, is vergeleken met de respectievelijke kale metalen stent in verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken, waarbij een consistente vermindering van angiografische en klinische restenose werd aangetoond (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Evenzo verminderde een paclitaxel-afgevende stent op polymeerbasis consequent restenose en de noodzaak van herhaalde revascularisatieprocedures in vergelijking met de respectieve kale metalen stent (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Een meta-analyse van medicijnafgevende stentproeven bevestigde de vermindering van restenose en herhaalde revascularisatieprocedures voor op polymeren gebaseerde, medicijnafgevende stents (Lancet 2004; 364:583-91). Bovendien waren de sterftecijfers en het aantal hartinfarcten vergelijkbaar met die met kale metalen stents, wat de veiligheid van deze apparaten bevestigt, die zijn goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration.

Nieuwere generatie medicijnafgevende stents met duurzame polymeercoating maken gebruik van Limus-analogen zoals everolimus, zotarolimus of novolimus. Everolimus-afgevende stents zijn in verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken vergeleken met geneesmiddelafgevende stents van de eerste generatie. Een gepoolde analyse van de vier grootste gerandomiseerde studies tot nu toe waarin everolimus-eluting stents werden vergeleken met paclitaxel-eluting stents toonde een lager percentage MACE (4,4% versus 7,6%), myocardinfarct (2,1% versus 4,0%, p<0,001), ischemische TLR (2,3% vs. 4,7%, p<0,001) en duidelijke stenttrombose (0,4% vs. 1,2%, p<0,001) in het voordeel van EES, terwijl er geen verschil was met betrekking tot de totale en cardiale mortaliteit (Stone GW. De XIENCE V - PROMUS Everolimus-eluting stent: nieuwe inzichten uit de SPIRIT/COMPARE meta-analyse en andere gerandomiseerde studies. Presentatie op Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 september 2010). Tegelijkertijd meldden verschillende onderzoeken waarin everolimus-eluting stents werden vergeleken met sirolimus-eluting stents gunstige prestaties van everolimus-eluting stents. In een gerandomiseerde studie met 2.774 patiënten waren everolimus-eluting stents non-inferieur vergeleken met sirolimus-eluting stents na negen maanden met betrekking tot MACE (4,9% vs. 5,2%, HR 0,94, 0,67-1,31) en TLR (1,4% versus 1,7%, HF 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Evenzo waren de event rates na twee jaar vergelijkbaar voor everolimus-eluting stents en sirolimus-eluting stents (3,7% versus 4,3%, p=0,85) in een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin EES, SES en BMS in grote vaten (stentdiameter >3,0) werden vergeleken. mm), terwijl de TVR lager was met zowel EES (3,7%) als SES (4,3%) in vergelijking met kale metalen stents (10,3%, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Een propensity-score matched vergelijking van EES en SES rapporteerde lagere event rates van myocardinfarct (3,3% versus 5,0%, HR 0,62, 95% BI 0,42-0,92, P=0,017), deels vanwege een lager risico op stenttrombose (definitief of waarschijnlijk 2,5% versus 4,0%, HR 0,64, 95% BI 0,41-0,98, P=0,041), evenals een lager percentage revascularisatie van het doelvat (7,0% versus 9,6%, HR 0,75, 95% BI 0,57-0,99, P=0,039) voor EES na drie jaar, terwijl de mortaliteit vergelijkbaar was (Windecker S. Langetermijnvergelijking van Everolimus-eluting en Sirolimus-eluting Stents for coronary revascularization 1 (LESSON1) studie. Presentatie op de bijeenkomst van de European Society of Cardiology, Stockholm, Zweden, 31 augustus 2010. 2010).

Een eerdere studie waarbij een bioresorbeerbaar polymeer werd gebruikt, heeft een gunstig veiligheids- en werkzaamheidsprofiel aangetoond in een grootschalige klinische proef in vergelijking met een medicijnafgevende stent van de eerste generatie. Onder 1.707 patiënten gerandomiseerd naar ofwel een biolimus-eluting stent met een bioresorbeerbaar polymeer of een sirolimus-eluting stent met een duurzaam polymeer werden geen significante verschillen waargenomen met betrekking tot het primaire eindpunt van hartdood, myocardinfarct of revascularisatie van het doelvat (9,2% versus 10,5%, HR 0,88, 95% BI 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objectief

Het doel van de studie is het vergelijken van de veiligheid en werkzaamheid van een sirolimus-eluting stent met een biologisch afbreekbaar polymeer met een everolimus-eluting stent met een duurzaam polymeer in een prospectieve multicenter gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie bij patiënten die routinematig een percutane coronaire interventie ondergaan. klinische praktijk.

methoden

Ontwerp: prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, non-inferioriteitsstudie. Patiënten worden op een enkelblinde manier (1:1 randomisatie) gerandomiseerd naar het Orsiro®-stentsysteem (Sirolimus-eluting stent met een biologisch afbreekbaar polymeer) of het Xience PRIME®-stentsysteem (Everolimus-eluting stent met een duurzaam polymeer). .

Primair eindpunt: falen van doellaesie (TLF), gedefinieerd als de combinatie van hartdood, myocardinfarct (MI) van het doelvat en klinisch gestuurde revascularisatie van doellaesie (TLR).

Inclusiecriteria: "Real world, all comer"-patiënten met symptomatische coronaire hartziekte, waaronder patiënten met chronische stabiele angina, stille ischemie en acute coronaire syndromen, waaronder NSTE-ACS en STE-ACS, en aanwezigheid van een of meer coronaire arteriestenoses >50 % in een natuurlijke kransslagader of een saphena-bypasstransplantaat die kan worden behandeld met een stent met een diameter van 2,25 tot 4,0 mm en kan worden afgedekt met een of meerdere stents.