Ikke-farmakologisk analgesi under hælstikk

Friske nyfødte gjennomgår ofte smertefulle prosedyrer selv om de ikke trenger intensivbehandling. Hællanse for neonatal screening er den hyppigste standardiserte smertefulle prosedyren som utføres hos disse nyfødte. Inntil nylig ble analgetika sjelden gitt til nyfødte fordi det ble antatt at de var mindre følsomme for smerte enn mer modne spedbarn, men nåværende studier tyder på at nyfødte er i stand til å oppfatte smerte. Uavhengig av tilgjengelig bevis, er passende systematisk analgesi ved vanlige smertefulle prosedyrer hos nyfødte langt fra tilstrekkelig.

Smertefulle stimuli hos nyfødte kan ha kortsiktige fysiologiske (økning i intrakranielt trykk, økning i hjertefrekvens eller reduksjon i oksygenmetning) og atferdsmessige konsekvenser (gråt, øyeklemming); samt langsiktige konsekvenser (endret av smerterespons i senere barndom). Ulike ikke-farmakologiske analgesimetoder, som sukrose, hud-til-hud-kontakt (SSC), amming (BF) eller musikk10, har blitt brukt for å redusere smerte hos nyfødte som gjennomgår venepunktur eller hælstikking, og forskjellige fysiologiske veier for å forklare underliggende mekanisme er foreslått.

En rekke gyldige og pålitelige smertevurderingsinstrumenter har blitt utviklet i løpet av de siste tiårene. Likevel er vurdering av atferdssmerte fortsatt utfordrende og kontroversiell på grunn av mangelen på en gullstandard for uttrykk for neonatal smerte. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) og Premature Infant Pain Profile (PIPP) ble valgt av en internasjonal konsensus neonatal smertegruppe for akutte prosedyresmerter hos nyfødte.

Vårt hovedmål var å undersøke den smertestillende effekten (målt med NIPS) av amming i tillegg til SSC versus andre metoder for ikke-farmakologisk analgesi under blodprøvetaking gjennom hællanse hos friske nyfødte. Videre ble påvirkningen av ikke-farmakologiske metoder på gråtetid, prosentandel av gråt under prøvetaking, hjertefrekvens, antall forsøk og tidspunkt for prøvetaking studert.

METODER

Protokoll

Denne randomiserte kontrollerte studien ble utført på 136 friske nyfødte på fødeavdelingen på et tertiærsykehus. Inklusjonskriteriene var som følger: friske nyfødte (37-416 uker med svangerskap) bekreftet gjennom en rutinemessig fysisk undersøkelse i løpet av de første 24 timene av livet, ønsker å amme og fravær av mat i løpet av de foregående 60 minuttene. Eksklusjonskriterier var som følger: mors bruk av opioider, fødsel i generell anestesi, kunstig fôring, tidligere kapillær- eller venøs prøvetaking og tidligere innleggelse på neonatalavdelingen.

Det ble bedt om skriftlig informert samtykke til foreldrene under konsultasjonen. Studieprotokoll og skjemaer for informert samtykke ble godkjent av den lokale etiske komiteen.

Innblanding

Deltakende nyfødte ble tilfeldig fordelt i fire grupper: gruppe 1, ammet med SSC (n=35); gruppe 2, som mottar oral sukrose med SSC (n=35); gruppe 3, holdt i SSC (n=33); eller gruppe 4, som mottar oral sukrose (n=33). Randomisering foregikk med lukkede konvolutter og sykepleiere og foreldre ble maskert for randomiseringsgruppen, men ikke blindet for behandlingsoppdraget. I gruppe 1 (BF+SSC) ble nyfødte kledd med bleie holdt i liggende, i SSC med moren; BF ble startet minst 5 minutter før hællanse og opprettholdt under prøvetaking. I gruppe 2 (sukrose + SSC) ble nyfødte holdt utsatt mellom mødrenes bryst minst 5 minutter før prøvetaking og 2 ml 24 % sukrose ble gitt med steril sprøyte i munnen 2 minutter før hællanse. I gruppe 3 (SSC) ble nyfødte holdt mellom mors bryst som i gruppe 2, men det ble ikke gitt sukrose. I gruppe 4 (sukrose) ble 2 ml 24 % sukrose administrert gjennom en steril sprøyte i munnen 2 minutter før hællanse til nyfødte lagt på rygg på en sprøyte; prosedyren ble gjort i nærvær av moren. Mødre fikk snakke eller ta på babyene sine i alle gruppene. Den standardiserte prosedyren for hælstikk på sykehuset vårt er som beskrevet i gruppe 4.

I løpet av testens varighet ble babyer kontinuerlig tatt opp med et videokamera minst 2 minutter før prøvetaking og 2 minutter etter prosedyren. Hælen ble varmet opp med en hanske med lunkent vann minst 2 minutter før prøven. Hællanse ble laget med en automatisert piercinganordning for rutinemessig neonatal screening for medfødte lidelser etter 48 timers levetid. Hjertefrekvensen ble overvåket av et pulsoksymeter (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) satt på barnets hånd eller fot. Hørselsfrekvensen ble målt kontinuerlig, men spesiell oppmerksomhet ble gitt til tre tidspunkter: t0 (2 minutter før prøvetaking); t1 (den høyeste verdien av de første 10 sekundene etter hælstikk); og t2 (2 minutter etter prosedyren).

Blodprøvetaking ble utført gjennom en standardisert prosedyre av fem erfarne sykepleiere, som fikk 5 tørkede blodflekker samlet på et filterpapirkort. Hvis prøven ikke var nok til å fullføre alle de tørkede flekkene på filterkortet, ble en ny hællanse øvd på få sekunder. I dette tilfellet ble nyfødte vurdert for NIPS-mål først etter den første hællansen; sekundære utfall ble evaluert under hele prøvetakingen. Gråtetid ble definert som varigheten av gråten under prøvetaking. Prosentandel av gråt ble definert som forholdet mellom gråtetid under prøvetaking og tidspunkt for prosedyren.

Smerteskala

NIPS-skalaen er en validert 6-indikatorskala for vurdering av akutte smerter hos nyfødte11,13. Den måler bevegelse av armer og ben, pustemønster, gråt, ansiktsuttrykk og opphisselse. Poengsummen varierer fra 0 (ingen smerte) til 7 (alvorlig smerte). NIPS-score

Statistisk analyse

En prøvestørrelse på 67 spedbarn i hver gruppe ble beregnet for å oppnå en styrke på 80 % med en α på 0,05 for å oppdage en 0,5-poengs forskjell i NIPS-skåren (forutsatt SD=1). Vi bestemte oss for å gjøre en midtpunktsanalyse når halvparten av nyfødte ble rekruttert for å oppdage om noen av de smertestillende metodene var bedre enn standardprosedyren, og dermed modifisere vår kliniske praksis.

Resultatene ble uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Kategoriske variabler ble analysert med χ2-testen og Fisher-testen. Vi sammenlignet gjennomsnitt mellom grupper med t-testen, ANOVA-testen og Bonferroni-testen. Vi brukte Mann-Whitney U-test, ikke-parametrisk ANOVA og Kruskal-Wallis for å sammenligne median mellom grupper. Programvarepakken SPSS v.14.0 ble brukt til å utføre all statistisk analyse (SPSS Inc. IL, USA). En p-verdi på 0,05 ble ansett som et statistisk signifikant forskjellsnivå. Analysen av hovedmålet ble utført på en intensjon-å-behandle. Sekundære mål ble analysert i henhold til protokoll.