Analgesia non farmacologica durante la puntura del tallone

I neonati a termine sani vengono comunemente sottoposti a procedure dolorose anche se non necessitano di terapia intensiva. La lancia calcaneare per lo screening neonatale è la procedura dolorosa standardizzata più frequente eseguita in questi neonati. Fino a poco tempo fa, gli analgesici venivano raramente somministrati ai neonati perché si riteneva che fossero meno sensibili al dolore rispetto ai bambini più maturi, ma gli studi attuali suggeriscono che i neonati sono in grado di percepire il dolore. Indipendentemente dalle prove disponibili, un'appropriata analgesia sistematica nelle comuni procedure dolorose nei neonati è tutt'altro che adeguata.

Gli stimoli dolorosi nei neonati possono avere conseguenze fisiologiche a breve termine (aumento della pressione intracranica, aumento della frequenza cardiaca o diminuzione della saturazione di ossigeno) e comportamentali (pianto, strizzamento degli occhi); così come le conseguenze a lungo termine (alterazione della risposta al dolore nella tarda infanzia). Diversi metodi non farmacologici di analgesia, come il saccarosio, il contatto pelle a pelle (SSC), l'allattamento al seno (BF) o la musica10, sono stati usati per ridurre il dolore nei neonati sottoposti a puntura venosa o puntura del tallone, e diversi percorsi fisiologici per spiegare il meccanismo sottostante sono stati proposti.

Negli ultimi decenni è stata sviluppata una varietà di strumenti validi e affidabili per la valutazione del dolore. Tuttavia, la valutazione del dolore comportamentale rimane impegnativa e controversa a causa della mancanza di un gold standard per l'espressione del dolore neonatale. La Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) e il Premature Infant Pain Profile (PIPP) sono stati selezionati da un gruppo di consenso internazionale sul dolore neonatale per il dolore procedurale acuto nei neonati.

Il nostro obiettivo principale era quello di indagare l'effetto analgesico (misurato con NIPS) dell'allattamento al seno in aggiunta all'SSC rispetto ad altri metodi di analgesia non farmacologica durante il prelievo di sangue attraverso la lancia calcaneare in neonati a termine sani. Inoltre, sono state studiate le influenze dei metodi non farmacologici sul tempo di pianto, la percentuale di pianto durante il campionamento, la frequenza cardiaca, il numero di tentativi e il tempo di campionamento.

METODI

Protocollo

Questo studio controllato randomizzato è stato eseguito su 136 neonati a termine sani nel reparto maternità di un ospedale terziario. I criteri di inclusione erano i seguenti: neonati a termine sani (37-416 settimane di gestazione) confermati attraverso un esame fisico di routine durante le prime 24 ore di vita, desiderio di allattare e assenza di alimentazione durante i 60 minuti precedenti. I criteri di esclusione erano i seguenti: uso materno di oppioidi, parto in anestesia generale, alimentazione artificiale, precedente prelievo capillare o venoso e precedente ricovero in unità neonatale.

Il consenso informato scritto è stato chiesto ai genitori durante la consultazione. Il protocollo di studio ei moduli di consenso informato sono stati approvati dal comitato etico locale.

Intervento

I neonati partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a quattro gruppi: gruppo 1, allattati al seno con SSC (n=35); gruppo 2, ricevendo saccarosio orale con SSC (n=35); gruppo 3, detenuto in SSC (n=33); o gruppo 4, ricevendo saccarosio orale (n=33). La randomizzazione avveniva a buste chiuse e infermieri e genitori erano all'oscuro del gruppo di randomizzazione ma non all'oscuro dell'assegnazione del trattamento. Nel gruppo 1 (BF+SSC), i neonati vestiti con pannolino erano tenuti in posizione prona, in SSC con la madre; Il BF è stato avviato almeno 5 minuti prima della lancia al tallone e mantenuto durante il campionamento. Nel gruppo 2 (saccarosio + SSC), i neonati sono stati tenuti in posizione prona tra il seno della madre almeno 5 minuti prima del prelievo e 2 ml di saccarosio al 24% sono stati somministrati con una siringa sterile in bocca 2 minuti prima della lancia. Nel gruppo 3 (SSC), i neonati sono stati tenuti tra il seno della madre come nel gruppo 2, ma non è stato somministrato saccarosio. Nel gruppo 4 (Saccarosio), 2 ml di saccarosio al 24% sono stati somministrati attraverso una siringa sterile in bocca 2 minuti prima della lancia calcaneare a neonati distesi supini su un lettino; la procedura è stata eseguita in presenza della madre. Le madri potevano parlare o toccare i loro bambini in tutti i gruppi. La procedura standardizzata della puntura del tallone nel nostro ospedale è quella descritta nel gruppo 4.

Per tutta la durata del test, i bambini sono stati continuamente registrati con una videocamera almeno 2 minuti prima del prelievo e 2 minuti dopo la procedura. Il tallone è stato riscaldato con un guanto con acqua tiepida almeno 2 minuti prima del prelievo. La lancia calcaneare è stata realizzata con un dispositivo perforante automatizzato per lo screening neonatale di routine per i disturbi congeniti a 48 ore di vita. La frequenza cardiaca è stata monitorata da un pulsossimetro (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) posizionato sulla mano o sul piede del neonato. La frequenza cardiaca è stata misurata continuamente ma è stata prestata particolare attenzione a tre punti temporali: t0 (2 minuti prima del campionamento); t1 (il valore più alto dei primi 10 secondi dopo la puntura del tallone); e t2 (2 minuti dopo la procedura).

Il prelievo di sangue è stato eseguito attraverso una procedura standardizzata da cinque infermiere esperte, che hanno prelevato 5 macchie di sangue essiccato raccolte su una carta da filtro. Se il campione non era sufficiente per completare tutti i punti asciutti sulla scheda del filtro, in pochi secondi veniva praticata una nuova lancia a tallone. In questo caso, i neonati sono stati valutati per la misurazione NIPS solo dopo la prima puntura del tallone; gli esiti secondari sono stati valutati durante l'intero campionamento. Il tempo di pianto è stato definito come la durata del pianto durante il campionamento. La percentuale di pianto è stata definita come il rapporto tra il tempo di pianto durante il campionamento e il tempo della procedura.

Scala del dolore

La scala NIPS è una scala validata a 6 indicatori per la valutazione del dolore acuto nei neonati11,13. Misura il movimento delle braccia e delle gambe, la respirazione, il pianto, l'espressione facciale e lo stato di eccitazione. Il punteggio varia da 0 (nessun dolore) a 7 (dolore intenso). Punteggio NIPS

Analisi statistica

È stata calcolata una dimensione del campione di 67 bambini in ciascun gruppo per ottenere una potenza dell'80% con un α di 0,05 per rilevare una differenza di 0,5 punti nel punteggio NIPS (assumendo SD=1). Abbiamo deciso di effettuare un'analisi intermedia quando la metà dei neonati è stata reclutata per rilevare se uno qualsiasi dei metodi analgesici fosse migliore della procedura standard e quindi modificare la nostra pratica clinica.

I risultati sono stati espressi come media ± deviazione standard (SD). Le variabili categoriche sono state analizzate con il test χ2 e il test di Fisher. Abbiamo confrontato la media tra i gruppi con il test t, il test ANOVA e il test di Bonferroni. Abbiamo utilizzato il test U di Mann-Whitney, l'ANOVA non parametrica e Kruskal-Wallis per confrontare la mediana tra i gruppi. Il pacchetto software SPSS v.14.0 è stato utilizzato per eseguire tutte le analisi statistiche (SPSS Inc. IL, Stati Uniti). Un valore p di 0,05 è stato considerato un livello di differenza statisticamente significativo. L'analisi dell'obiettivo principale è stata condotta su un'intenzione di trattamento. Gli obiettivi secondari sono stati analizzati secondo il protocollo.