Ikke-farmakologisk analgesi under hælprik

Raske nyfødte undergår ofte smertefulde procedurer, selvom de ikke har brug for intensiv pleje. Hællanse til neonatal screening er den hyppigste standardiserede smertefulde procedure udført hos disse nyfødte. Indtil for nylig blev analgetika sjældent givet til nyfødte, fordi man mente, at de var mindre følsomme over for smerte end mere modne spædbørn, men nuværende undersøgelser tyder på, at nyfødte er i stand til at opfatte smerte. Uanset den tilgængelige dokumentation er passende systematisk analgesi ved almindelige smertefulde procedurer hos nyfødte langt fra tilstrækkelig.

Smertefulde stimuli hos nyfødte kan have kortvarige fysiologiske (stigning i intrakranielt tryk, stigning i hjertefrekvens eller fald i iltmætning) og adfærdsmæssige konsekvenser (gråd, øjenklemning); samt langsigtede konsekvenser (ændret af smerterespons i senere barndom). Forskellige ikke-farmakologiske analgesimetoder, såsom saccharose, hud-til-hud-kontakt (SSC), amning (BF) eller musik10, er blevet brugt til at reducere smerter hos nyfødte, der gennemgår venepunktur eller hælprikker, og forskellige fysiologiske veje til at forklare underliggende mekanisme er blevet foreslået.

En række valide og pålidelige smertevurderingsinstrumenter er blevet udviklet i løbet af de sidste årtier. Alligevel forbliver adfærdsmæssig smertevurdering udfordrende og kontroversiel på grund af manglen på en guldstandard for neonatal smerteudtryk. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) og Premature Infant Pain Profile (PIPP) blev udvalgt af en international konsensus neonatal smertegruppe for akutte proceduremæssige smerter hos nyfødte.

Vores hovedformål var at undersøge den analgetiske effekt (målt med NIPS) af amning ud over SSC versus andre metoder til ikke-farmakologisk analgesi under blodprøvetagning gennem hællanse hos raske nyfødte. Endvidere blev indflydelsen af ​​ikke-farmakologiske metoder på grådetid, procentdel af gråd under prøvetagning, hjertefrekvens, antal forsøg og prøvetagningstidspunkt undersøgt.

METODER

Protokol

Dette randomiserede kontrollerede forsøg blev udført på 136 raske nyfødte på fødeafdelingen på et tertiært hospital. Inklusionskriterierne var som følger: raske fuldbårne nyfødte (37-416 ugers svangerskab) bekræftet gennem en rutinemæssig fysisk undersøgelse i løbet af de første 24 timer af livet, ønske om at amme og fravær af mad i de foregående 60 minutter. Eksklusionskriterierne var som følger: moderens brug af opioider, fødsel i generel anæstesi, kunstig fodring, tidligere kapillær- eller venøs prøvetagning og tidligere indlæggelse på neonatalafdelingen.

Forældre blev bedt om skriftligt informeret samtykke under konsultationen. Undersøgelsesprotokol og formularer til informeret samtykke blev godkendt af den lokale etiske komité.

Intervention

Deltagende nyfødte blev tilfældigt fordelt i fire grupper: gruppe 1, ammet med SSC (n=35); gruppe 2, der modtager oral saccharose med SSC (n=35); gruppe 3, der holdes i SSC (n=33); eller gruppe 4, der modtager oral saccharose (n=33). Randomiseringen foregik i lukkede kuverter, og sygeplejersker og forældre blev maskeret over for randomiseringsgruppen, men ikke blindet over for behandlingsopgaven. I gruppe 1 (BF+SSC) blev nyfødte klædt med en ble holdt tilbageliggende, i SSC med moderen; BF blev startet mindst 5 minutter før hællanse og opretholdt under prøvetagning. I gruppe 2 (saccharose + SSC) blev nyfødte holdt tilbageliggende mellem mødrenes bryst mindst 5 minutter før prøveudtagning, og 2 ml 24% saccharose blev givet med en steril sprøjte i munden 2 minutter før hællanse. I gruppe 3 (SSC) blev nyfødte holdt mellem moderens bryst som i gruppe 2, men der blev ikke givet saccharose. I gruppe 4 (saccharose) blev 2 ml 24% saccharose indgivet gennem en steril sprøjte i munden 2 minutter før hællanse til nyfødte lagt på ryg på en tremmeseng; indgrebet blev udført i nærværelse af moderen. Mødre fik lov til at tale eller røre ved deres babyer i alle grupperne. Den standardiserede procedure for hælprik på vores hospital er som beskrevet i gruppe 4.

Under hele testens varighed blev babyer kontinuerligt optaget med et videokamera mindst 2 minutter før prøvetagning og 2 minutter efter proceduren. Hælen blev varmet op med en handske med lunkent vand mindst 2 minutter før prøven. Hællanse blev lavet med en automatiseret piercinganordning til rutinemæssig neonatal screening for medfødte lidelser efter 48 timers levetid. Hjertefrekvensen blev overvåget af et pulsoximeter (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) sat på spædbarnets hånd eller fod. Hørefrekvensen blev målt kontinuerligt, men der blev givet særlig opmærksomhed til tre tidspunkter: t0 (2 minutter før prøveudtagning); t1 (den højeste værdi af de første 10 sekunder efter hælprik); og t2 (2 minutter efter proceduren).

Blodprøvetagning blev udført gennem en standardiseret procedure af fem erfarne sygeplejersker, som opnåede 5 tørrede blodpletter opsamlet på et filterpapir. Hvis prøven ikke var nok til at fuldende alle de tørrede pletter på filterkortet, blev en ny hællanse øvet på få sekunder. I dette tilfælde blev nyfødte kun vurderet for NIPS-mål efter den første hællanse; sekundære resultater blev evalueret under hele prøvetagningen. Grådetiden blev defineret som varigheden af ​​gråden under prøvetagning. Procentdel af gråd blev defineret som forholdet mellem gråd tid under prøvetagning og tidspunkt for proceduren.

Smerteskala

NIPS-skalaen er en valideret 6-indikatorskala til vurdering af akutte smerter hos nyfødte11,13. Det måler bevægelse af arme og ben, vejrtrækningsmønstre, gråd, ansigtsudtryk og ophidselsestilstand. Score går fra 0 (ingen smerte) til 7 (svær smerte). NIPS-score

Statistisk analyse

En prøvestørrelse på 67 spædbørn i hver gruppe blev beregnet til at opnå en styrke på 80 % med en α på 0,05 til at påvise en forskel på 0,5 point i NIPS-scoren (forudsat at SD=1). Vi besluttede at lave en midtpunktsanalyse, da halvdelen af ​​de nyfødte blev rekrutteret for at opdage, om nogen af ​​de analgetiske metoder var bedre end standardproceduren, og dermed ændre vores kliniske praksis.

Resultater blev udtrykt som middel ± standardafvigelse (SD). Kategoriske variabler blev analyseret med χ2-testen og Fisher-testen. Vi sammenlignede gennemsnit mellem grupper med t-testen, ANOVA-testen og Bonferroni-testen. Vi brugte Mann-Whitney U-test, ikke-parametrisk ANOVA og Kruskal-Wallis til at sammenligne median mellem grupper. SPSS v.14.0-softwarepakken blev brugt til at udføre al statistisk analyse (SPSS Inc. IL, USA). En p-værdi på 0,05 blev betragtet som et statistisk signifikant niveau af forskel. Analysen af ​​hovedformålet blev udført på en intention-to-treat. Sekundære mål blev analyseret i henhold til protokol.