Niefarmakologiczna analgezja podczas nakłucia pięty

Zdrowe noworodki urodzone w terminie często poddawane są bolesnym zabiegom, nawet jeśli nie wymagają intensywnej opieki. Lanca piętowa do badań przesiewowych noworodków jest najczęstszą standaryzowaną bolesną procedurą wykonywaną u tych noworodków. Do niedawna leki przeciwbólowe były rzadko podawane noworodkom, ponieważ uważano, że są one mniej wrażliwe na ból niż bardziej dojrzałe niemowlęta, ale obecne badania sugerują, że noworodki są w stanie odczuwać ból. Niezależnie od dostępnych dowodów, odpowiednia systematyczna analgezja w powszechnych bolesnych zabiegach u noworodków jest dalece niewystarczająca.

Bodźce bólowe u noworodków mogą mieć krótkotrwałe konsekwencje fizjologiczne (wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, przyspieszenie akcji serca czy spadek wysycenia tlenem) i behawioralne (płacz, ucisk oczu); jak również konsekwencje odległe (zmiana reakcji na ból w późniejszym okresie niemowlęcym). Różne niefarmakologiczne metody analgezji, takie jak sacharoza, kontakt skóra do skóry (SSC), karmienie piersią (BF) lub muzyka10, zostały wykorzystane w celu zmniejszenia bólu u noworodków poddawanych nakłuciu żyły lub nakłuciu pięty, a różne ścieżki fizjologiczne wyjaśniają zaproponowano podstawowy mechanizm.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci opracowano wiele ważnych i niezawodnych narzędzi do oceny bólu. Jednak behawioralna ocena bólu pozostaje trudna i kontrowersyjna ze względu na brak złotego standardu wyrażania bólu u noworodków. Skala bólu noworodków (NIPS) i profil bólu wcześniaków (PIPP) zostały wybrane przez międzynarodową konsensusową grupę zajmującą się bólem noworodków pod kątem ostrego bólu zabiegowego u noworodków.

Naszym głównym celem było zbadanie efektu przeciwbólowego (mierzonego za pomocą NIPS) karmienia piersią w połączeniu z SSC w porównaniu z innymi metodami niefarmakologicznej analgezji podczas pobierania krwi przez nakłucie piętowe u zdrowych noworodków urodzonych w terminie. Ponadto zbadano wpływ metod niefarmakologicznych na czas płaczu, procent płaczu podczas pobierania próbek, częstość akcji serca, liczbę prób i czas pobierania próbek.

METODY

Protokół

Ta randomizowana, kontrolowana próba została przeprowadzona na 136 zdrowych noworodkach urodzonych w terminie na oddziale położniczym szpitala trzeciego stopnia. Kryteria włączenia były następujące: zdrowe noworodki urodzone o czasie (37-416 tygodni ciąży) potwierdzone rutynowym badaniem fizykalnym w ciągu pierwszych 24 godzin życia, chęć karmienia piersią oraz brak karmienia w ciągu ostatnich 60 minut. Kryteria wykluczenia były następujące: stosowanie opioidów przez matkę, poród w znieczuleniu ogólnym, karmienie sztuczne, wcześniejsze pobieranie próbek z naczyń włosowatych lub żylnych oraz wcześniejsze przyjęcie na oddział noworodkowy.

Podczas konsultacji poproszono rodziców o pisemną świadomą zgodę. Protokół badania i formularze świadomej zgody zostały zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną.

Interwencja

Uczestniczące noworodki zostały losowo przydzielone do czterech grup: grupa 1, karmione piersią SSC (n=35); grupa 2, otrzymująca doustnie sacharozę z SSC (n=35); grupa 3, przetrzymywana w SSC (n=33); lub grupa 4, otrzymująca doustnie sacharozę (n=33). Randomizacja odbywała się za pomocą zamkniętych kopert, a pielęgniarki i rodzice byli zamaskowani w grupie randomizowanej, ale nie zaślepieni co do przydziału leczenia. W grupie 1 (BF+SSC) noworodki ubrane w pieluchę trzymano na brzuchu, w SSC z matką; BF rozpoczęto co najmniej 5 minut przed lancą piętową i utrzymywano podczas pobierania próbek. W grupie 2 (sacharoza + SSC) noworodki trzymano w pozycji leżącej między piersiami matek co najmniej 5 minut przed pobraniem próbki, a 2 ml 24% sacharozy podano sterylną strzykawką do ust na 2 minuty przed nakłuciem piętowym. W grupie 3 (SSC) noworodki trzymano między piersiami matki jak w grupie 2, ale nie podawano im sacharozy. W grupie 4 (sacharoza) 2 ml 24% sacharozy podano sterylną strzykawką do ust noworodkom ułożonym na wznak na łóżeczku; zabieg odbył się w obecności matki. We wszystkich grupach matki mogły mówić lub dotykać swoich dzieci. Wystandaryzowaną procedurą nakłucia pięty w naszym szpitalu jest procedura opisana w grupie 4.

Przez cały czas trwania testu dzieci były w sposób ciągły nagrywane kamerą wideo co najmniej 2 minuty przed pobraniem próbki i 2 minuty po zabiegu. Piętę ogrzewano rękawiczką z letnią wodą co najmniej 2 minuty przed pobraniem próbki. Lanca piętowa została wykonana za pomocą automatycznego urządzenia do przekłuwania do rutynowych badań przesiewowych noworodków pod kątem wad wrodzonych w 48 godzinie życia. Tętno monitorowano za pomocą pulsoksymetru (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) ustawionego na dłoni lub stopie niemowlęcia. Częstość akcji serca mierzono w sposób ciągły, ale szczególną uwagę zwrócono na trzy punkty czasowe: t0 (2 minuty przed pobraniem próbki); t1 (najwyższa wartość z pierwszych 10 sekund po nakłuciu piętą); i t2 (2 minuty po zabiegu).

Pobieranie krwi zostało przeprowadzone zgodnie ze znormalizowaną procedurą przez pięć doświadczonych pielęgniarek, które pobrały 5 wysuszonych plam krwi zebranych na karcie bibuły filtracyjnej. Jeśli próbka nie wystarczyła do uzupełnienia wszystkich wysuszonych miejsc na karcie filtracyjnej, w ciągu kilku sekund przećwiczono nową lancę piętową. W tym przypadku noworodki oceniano pod kątem pomiaru NIPS dopiero po pierwszym nakłuciu piętowym; wyniki drugorzędowe oceniano podczas całego doboru próby. Czas płaczu zdefiniowano jako czas trwania płaczu podczas pobierania próbek. Procent płaczu zdefiniowano jako stosunek czasu płaczu podczas pobierania próbki do czasu zabiegu.

Skala bólu

Skala NIPS jest zwalidowaną 6-wskaźnikową skalą służącą do oceny ostrego bólu u noworodków11,13. Mierzy ruchy rąk i nóg, wzorce oddychania, płacz, wyraz twarzy i stan pobudzenia. Wynik mieści się w zakresie od 0 (brak bólu) do 7 (silny ból). Wynik NIPS

Analiza statystyczna

Wielkość próby 67 niemowląt w każdej grupie została obliczona, aby osiągnąć moc 80% z α 0,05, aby wykryć 0,5-punktową różnicę w wyniku NIPS (przy założeniu SD = 1). Po zrekrutowaniu połowy noworodków zdecydowaliśmy się na analizę pośrednią w celu wykrycia, czy któraś z metod przeciwbólowych jest lepsza od standardowej procedury, a tym samym zmodyfikowania naszej praktyki klinicznej.

Wyniki wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD). Zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testu χ2 i testu Fishera. Porównaliśmy średnią między grupami za pomocą testu t, testu ANOVA i testu Bonferroniego. Do porównania mediany między grupami użyliśmy testu U Manna-Whitneya, nieparametrycznej analizy ANOVA i Kruskala-Wallisa. Do wykonania wszystkich analiz statystycznych wykorzystano pakiet oprogramowania SPSS v.14.0 (SPSS Inc. IL, Stany Zjednoczone). Wartość p 0,05 uznano za statystycznie istotny poziom różnicy. Analizę celu głównego przeprowadzono na podstawie zamiaru leczenia. Cele drugorzędne analizowano zgodnie z protokołem.