Analgesia não farmacológica durante picada de pezinho

Recém-nascidos a termo saudáveis ​​comumente são submetidos a procedimentos dolorosos, mesmo que não necessitem de cuidados intensivos. A punção de calcâneo para triagem neonatal é o procedimento doloroso padronizado mais frequente realizado nesses recém-nascidos. Até recentemente, analgésicos raramente eram administrados a recém-nascidos porque se acreditava que eles eram menos sensíveis à dor do que bebês mais maduros, mas estudos atuais sugerem que os recém-nascidos são capazes de perceber a dor. Independentemente das evidências disponíveis, a analgesia sistemática apropriada em procedimentos dolorosos comuns em neonatos está longe de ser adequada.

Estímulos dolorosos em neonatos podem ter consequências fisiológicas (aumento da pressão intracraniana, aumento da frequência cardíaca ou diminuição da saturação de oxigênio) e comportamentais de curto prazo (choro, aperto nos olhos); bem como consequências a longo prazo (alteração da resposta à dor na infância tardia). Diferentes métodos não farmacológicos de analgesia, como sacarose, contato pele a pele (SSC), amamentação (BF) ou música10, têm sido usados ​​para reduzir a dor em neonatos submetidos a punção venosa ou punção do calcanhar, e diferentes vias fisiológicas para explicar o mecanismo subjacente foram propostos.

Uma variedade de instrumentos de avaliação de dor válidos e confiáveis ​​foi desenvolvida nas últimas décadas. No entanto, a avaliação comportamental da dor permanece desafiadora e controversa devido à falta de um padrão-ouro para a expressão da dor neonatal. A Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) e o Premature Infant Pain Profile (PIPP) foram selecionados por um consenso internacional de grupo de dor neonatal para dor aguda de procedimento em neonatos.

Nosso principal objetivo foi investigar o efeito analgésico (medido com NIPS) da amamentação em adição ao SSC versus outros métodos de analgesia não farmacológica durante a coleta de sangue através da punção do calcanhar em recém-nascidos a termo saudáveis. Além disso, foram estudadas as influências de métodos não farmacológicos no tempo de choro, porcentagem de choro durante a amostragem, frequência cardíaca, número de tentativas e tempo de amostragem.

MÉTODOS

Protocolo

Este ensaio controlado randomizado foi realizado em 136 recém-nascidos a termo saudáveis ​​na maternidade de um hospital terciário. Os critérios de inclusão foram: neonatos a termo saudáveis ​​(37-416 semanas de gestação) confirmados por meio de exame físico de rotina nas primeiras 24h de vida, desejo de amamentar e ausência de alimentação nos últimos 60 minutos. Os critérios de exclusão foram os seguintes: uso materno de opioides, nascimento sob anestesia geral, alimentação artificial, amostra capilar ou venosa anterior e internação anterior na unidade neonatal.

O consentimento informado por escrito foi solicitado aos pais durante a consulta. O protocolo do estudo e os formulários de consentimento informado foram aprovados pelo comitê de ética local.

Intervenção

Os recém-nascidos participantes foram distribuídos aleatoriamente em quatro grupos: grupo 1, amamentado com SSC (n=35); grupo 2, recebendo sacarose oral com SSC (n=35); grupo 3, sendo realizado no SSC (n=33); ou grupo 4, recebendo sacarose oral (n=33). A randomização foi feita por envelopes fechados e enfermeiras e pais foram mascarados para o grupo de randomização, mas não cegos para a designação do tratamento. No grupo 1 (AM+SSC), os neonatos vestidos com fralda foram mantidos em decúbito ventral, em SSC com a mãe; O BF foi iniciado pelo menos 5 minutos antes da punção do calcanhar e mantido durante a amostragem. No grupo 2 (sacarose + SSC), os neonatos foram mantidos em decúbito ventral entre as mamas das mães pelo menos 5 minutos antes da coleta e 2 ml de sacarose 24% foram administrados com uma seringa estéril na boca 2 minutos antes da punção do calcanhar. No grupo 3 (SSC), os recém-nascidos foram mantidos entre o peito da mãe como no grupo 2, mas não foi dada sacarose. No grupo 4 (sacarose), 2 ml de sacarose 24% foram administrados por meio de uma seringa estéril na boca 2 minutos antes da punção do calcanhar em neonatos deitados em decúbito dorsal em uma maca; o procedimento foi feito na presença da mãe. As mães podiam falar ou tocar seus bebês em todos os grupos. O procedimento padronizado de punção do pezinho em nosso hospital é o descrito no grupo 4.

Durante todo o teste, os bebês foram continuamente filmados com uma câmera de vídeo pelo menos 2 minutos antes da amostragem e 2 minutos após o procedimento. O calcanhar foi aquecido por uma luva com água morna pelo menos 2 minutos antes da amostra. A lança de calcanhar foi feita com um dispositivo perfurante automatizado para triagem neonatal de rotina para distúrbios congênitos com 48 horas de vida. A frequência cardíaca foi monitorada por um oxímetro de pulso (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) colocado na mão ou no pé do bebê. A frequência auditiva foi medida continuamente, mas atenção especial foi dada a três pontos de tempo: t0 (2 minutos antes da amostragem); t1 (maior valor dos primeiros 10 segundos após a picada do pezinho); e t2 (2 minutos após o procedimento).

A coleta de sangue foi realizada por meio de procedimento padronizado por cinco enfermeiras experientes, que obtiveram 5 manchas de sangue seco coletadas em um cartão de papel filtro. Se a amostra não fosse suficiente para completar todos os pontos secos no cartão filtro, uma nova lança de calcanhar era praticada em poucos segundos. Neste caso, os neonatos foram avaliados para a medida NIPS somente após a primeira punção do calcanhar; desfechos secundários foram avaliados durante toda a amostragem. O tempo de choro foi definido como a duração do choro durante a amostragem. A porcentagem de choro foi definida como a razão entre o tempo de choro durante a coleta e o tempo do procedimento.

escala de dor

A escala NIPS é uma escala validada de 6 indicadores para a avaliação da dor aguda em neonatos11,13. Ele mede o movimento dos braços e pernas, padrões respiratórios, choro, expressão facial e estado de excitação. A pontuação varia de 0 (sem dor) a 7 (dor intensa). Pontuação NIPS

Análise estatística

Um tamanho de amostra de 67 bebês em cada grupo foi calculado para atingir um poder de 80% com um α de 0,05 para detectar uma diferença de 0,5 ponto no escore NIPS (assumindo DP = 1). Decidimos fazer uma análise de ponto médio quando metade dos recém-nascidos foram recrutados para detectar se algum dos métodos analgésicos era melhor do que o procedimento padrão e, assim, modificar nossa prática clínica.

Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão (DP). As variáveis ​​categóricas foram analisadas com o teste do χ2 e o teste de Fisher. Comparamos as médias entre os grupos com o teste t, teste ANOVA e teste de Bonferroni. Utilizamos o teste U de Mann-Whitney, ANOVA não paramétrica e Kruskal-Wallis para comparar as medianas entre os grupos. O pacote de software SPSS v.14.0 foi usado para realizar todas as análises estatísticas (SPSS Inc. IL, EUA). Um valor de p de 0,05 foi considerado um nível de diferença estatisticamente significativo. A análise do objetivo principal foi realizada por intenção de tratar. Os objetivos secundários foram analisados ​​de acordo com o protocolo.