Niet-farmacologische analgesie tijdens hielprik

Gezonde voldragen pasgeborenen ondergaan vaak pijnlijke procedures, zelfs als ze geen intensieve zorg nodig hebben. Hiellans voor neonatale screening is de meest frequente gestandaardiseerde pijnlijke procedure die bij deze pasgeborenen wordt uitgevoerd. Tot voor kort werden analgetica zelden toegediend aan pasgeborenen omdat men dacht dat ze minder gevoelig waren voor pijn dan meer volwassen baby's, maar huidige studies suggereren dat pasgeborenen pijn kunnen waarnemen. Ongeacht het beschikbare bewijsmateriaal is passende systematische analgesie bij veelvoorkomende pijnlijke procedures bij pasgeborenen verre van adequaat.

Pijnlijke prikkels bij pasgeborenen kunnen op korte termijn fysiologische (toename van intracraniale druk, toename van hartslag of afname van zuurstofverzadiging) en gedragsmatige gevolgen (huilen, oogknijpen) hebben; evenals gevolgen op de lange termijn (veranderde pijnrespons op latere leeftijd). Verschillende niet-farmacologische methoden van analgesie, zoals sucrose, huid-op-huidcontact (SSC), borstvoeding (BF) of muziek10, zijn gebruikt om pijn te verminderen bij pasgeborenen die een venapunctie of hielprik ondergaan, en verschillende fysiologische routes om de onderliggende mechanisme zijn voorgesteld.

In de afgelopen decennia is een verscheidenheid aan valide en betrouwbare pijnbeoordelingsinstrumenten ontwikkeld. Toch blijft de beoordeling van gedragspijn uitdagend en controversieel vanwege het ontbreken van een gouden standaard voor neonatale pijnexpressie. De Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en het Premature Infant Pain Profile (PIPP) werden geselecteerd door een internationale consensus neonatale pijngroep voor acute procedurele pijn bij pasgeborenen.

Ons belangrijkste doel was om het analgetische effect (gemeten met NIPS) van borstvoeding naast SSC te onderzoeken versus andere methoden van niet-farmacologische analgesie tijdens bloedafname door middel van een hiellans bij gezonde voldragen neonaten. Verder werden de invloeden van niet-medicamenteuze methoden op de huiltijd, het percentage huilen tijdens het samplen, de hartslag, het aantal pogingen en het tijdstip van samplen bestudeerd.

METHODEN

Protocol

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werd uitgevoerd op 136 gezonde voldragen pasgeborenen op de kraamafdeling van een tertiair ziekenhuis. De inclusiecriteria waren als volgt: gezonde voldragen pasgeborenen (37-416 weken zwangerschap) bevestigd door middel van een routinematig lichamelijk onderzoek gedurende de eerste 24 uur van hun leven, wens om borstvoeding te geven en afwezigheid van voeding gedurende de voorgaande 60 minuten. Uitsluitingscriteria waren als volgt: gebruik van opioïden door de moeder, geboorte onder algemene anesthesie, kunstmatige voeding, eerdere capillaire of veneuze bemonstering en eerdere opname op de neonatale afdeling.

Tijdens het consult werd aan de ouders schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd. Studieprotocol en formulieren voor geïnformeerde toestemming werden goedgekeurd door de lokale ethische commissie.

Interventie

Deelnemende neonaten werden willekeurig toegewezen aan vier groepen: groep 1, borstvoeding met SSC (n=35); groep 2, die orale sucrose kreeg met SSC (n=35); groep 3, wordt vastgehouden in SSC (n=33); of groep 4, oraal toegediende sucrose (n=33). Randomisatie gebeurde met gesloten enveloppen en verpleegkundigen en ouders waren gemaskeerd voor de randomisatiegroep, maar niet blind voor de behandelingsopdracht. In groep 1 (BF+SSC) werden pasgeborenen gekleed met een luier in buikligging gehouden, in SSC met de moeder; BF werd ten minste 5 minuten voor de hiellans gestart en tijdens de bemonstering gehandhaafd. In groep 2 (sucrose + SSC) werden de pasgeborenen ten minste 5 minuten voor het afnemen in buiklig tussen de borst van de moeder gehouden en werd 2 ml 24% sucrose met een steriele spuit in de mond gegeven 2 minuten voor de hiellans. In groep 3 (SSC) werden pasgeborenen net als in groep 2 tussen de borst van de moeder gehouden, maar werd geen sucrose gegeven. In groep 4 (sucrose) werd 2 ml 24% sucrose via een steriele injectiespuit in de mond toegediend 2 minuten voor de hiellans aan pasgeborenen die op hun rug op een bedje lagen; de procedure werd uitgevoerd in aanwezigheid van de moeder. In alle groepen mochten moeders praten of hun baby's aanraken. De standaard hielprikprocedure in ons ziekenhuis is zoals beschreven in groep 4.

Gedurende de hele test werden baby's continu opgenomen met een videocamera, ten minste 2 minuten vóór de bemonstering en 2 minuten na de procedure. Minstens 2 minuten voor het monster werd de hiel opgewarmd door een handschoen met lauw water. Hiellans werd gemaakt met een geautomatiseerd piercingapparaat voor routinematige neonatale screening op aangeboren aandoeningen na 48 uur leven. De hartslag werd gecontroleerd door een pulsoximeter (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) op de hand of voet van het kind. Het gehoortempo werd continu gemeten, maar er werd speciale aandacht besteed aan drie tijdstippen: t0 (2 minuten voor de bemonstering); t1 (de hoogste waarde van de eerste 10 seconden na hielprik); en t2 (2 minuten na de procedure).

Bloedafname werd uitgevoerd door middel van een gestandaardiseerde procedure door vijf ervaren verpleegsters, die 5 opgedroogde bloeddruppels verzamelden op een papieren filterkaart. Als het monster niet voldoende was om alle opgedroogde plekken op de filterkaart te voltooien, werd binnen enkele seconden een nieuwe hiellans geoefend. In dit geval werden pasgeborenen pas beoordeeld op NIPS-meting na de eerste hiellans; secundaire uitkomsten werden gedurende de hele bemonstering geëvalueerd. De huiltijd werd gedefinieerd als de duur van het huilen tijdens het samplen. Percentage huilen werd gedefinieerd als de verhouding tussen de huiltijd tijdens de bemonstering en de tijd van de procedure.

Pijn schaal

De NIPS-schaal is een gevalideerde schaal met 6 indicatoren voor de beoordeling van acute pijn bij pasgeborenen11,13. Het meet beweging van armen en benen, ademhalingspatronen, huilen, gezichtsuitdrukking en staat van opwinding. Score varieert van 0 (geen pijn) tot 7 (ernstige pijn). NIPS-score

Statistische analyse

Een steekproefomvang van 67 baby's in elke groep werd berekend om een ​​power van 80% te bereiken met een α van 0,05 om een ​​verschil van 0,5 punt in de NIPS-score te detecteren (uitgaande van SD=1). We besloten om een ​​mid-point-analyse te maken toen de helft van de pasgeborenen werd gerekruteerd om te detecteren of een van de analgetische methoden beter was dan de standaardprocedure, en zo onze klinische praktijk aan te passen.

Resultaten werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Categorische variabelen werden geanalyseerd met de χ2-test en de Fisher-test. We vergeleken het gemiddelde tussen groepen met de t-test, ANOVA-test en Bonferroni-test. We gebruikten Mann-Whitney U-test, niet-parametrische ANOVA en Kruskal-Wallis om de mediaan tussen groepen te vergelijken. Het softwarepakket SPSS v.14.0 werd gebruikt om alle statistische analyses uit te voeren (SPSS Inc. IL, VS). Een p-waarde van 0,05 werd beschouwd als een statistisch significant niveau van verschil. De analyse van het hoofddoel werd uitgevoerd op een intention-to-treat. Secundaire doelstellingen werden volgens protocol geanalyseerd.