Icke-farmakologisk analgesi under hälstick

Friska nyfödda genomgår vanligtvis smärtsamma ingrepp även om de inte behöver intensivvård. Hällans för neonatal screening är den vanligaste standardiserade smärtprocedur som utförs hos dessa nyfödda. Fram till nyligen gavs smärtstillande medel sällan till nyfödda eftersom man trodde att de var mindre känsliga för smärta än mer mogna spädbarn, men aktuella studier tyder på att nyfödda kan uppfatta smärta. Oavsett tillgänglig evidens är lämplig systematisk analgesi vid vanliga smärtsamma ingrepp hos nyfödda långt ifrån tillräcklig.

Smärtsamma stimuli hos nyfödda kan ha kortvariga fysiologiska (ökning av intrakraniellt tryck, ökning av hjärtfrekvens eller minskning av syremättnad) och beteendemässiga konsekvenser (gråt, ögonklämning); samt långsiktiga konsekvenser (förändrad smärtrespons i senare barndom). Olika icke-farmakologiska analgesimetoder, såsom sackaros, hud-mot-hud-kontakt (SSC), amning (BF) eller musik10, har använts för att minska smärta hos nyfödda som genomgår venpunktion eller hälstickning, och olika fysiologiska vägar för att förklara underliggande mekanism har föreslagits.

En mängd olika giltiga och pålitliga instrument för smärtbedömning har utvecklats under de senaste decennierna. Ändå är beteendemässig smärtbedömning fortfarande utmanande och kontroversiell på grund av avsaknaden av en guldstandard för neonatal smärtuttryck. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) och Premature Infant Pain Profile (PIPP) valdes ut av en internationell konsensusgrupp för neonatal smärta för akut procedurell smärta hos nyfödda.

Vårt huvudmål var att undersöka den smärtstillande effekten (mätt med NIPS) av amning utöver SSC kontra andra metoder för icke-farmakologisk analgesi vid blodprovtagning genom hällans hos friska nyfödda. Vidare studerades påverkan av icke-farmakologiska metoder på gråttid, procentandel av gråt under provtagning, hjärtfrekvens, antal försök och tidpunkt för provtagning.

METODER

Protokoll

Denna randomiserade kontrollerade studie utfördes på 136 friska nyfödda på förlossningsavdelningen på ett tertiärsjukhus. Inklusionskriterierna var följande: friska nyfödda (37-416 veckors graviditet) bekräftade genom en rutinmässig fysisk undersökning under de första 24 timmarna av livet, önskan att amma och frånvaro av matning under de föregående 60 minuterna. Uteslutningskriterier var följande: moderns användning av opioider, födsel i allmän anestesi, konstgjord matning, tidigare kapillär- eller venprovtagning och tidigare inläggning på neonatalavdelningen.

Skriftligt informerat samtycke ombads till föräldrar under samråd. Studieprotokoll och formulär för informerat samtycke godkändes av den lokala etiska kommittén.

Intervention

Deltagande nyfödda tilldelades slumpmässigt i fyra grupper: grupp 1, ammade med SSC (n=35); grupp 2, som får oral sackaros med SSC (n=35); grupp 3, som hålls i SSC (n=33); eller grupp 4, som får oral sackaros (n=33). Randomisering skedde med stängda kuvert och sjuksköterskor och föräldrar maskerades till randomiseringsgruppen men inte blindade för behandlingsuppdraget. I grupp 1 (BF+SSC) hölls nyfödda klädda med blöja i liggande, i SSC med modern; BF startades minst 5 minuter före hällansen och bibehölls under provtagningen. I grupp 2 (sackaros + SSC) hölls nyfödda i liggande mellan mödrarnas bröst minst 5 minuter före provtagning och 2 ml 24 % sackaros gavs med en steril spruta i munnen 2 minuter före hällansen. I grupp 3 (SSC) hölls nyfödda barn mellan moderns bröst som i grupp 2, men ingen sackaros gavs. I grupp 4 (sackaros) administrerades 2 ml 24 % sackaros genom en steril spruta i munnen 2 minuter före hällansen till nyfödda som låg liggande på en spjälsäng; proceduren gjordes i närvaro av modern. Mödrar fick tala eller röra sina barn i alla grupperna. Den standardiserade proceduren för hälstick på vårt sjukhus är den som beskrivs i grupp 4.

Under hela testets varaktighet spelades spädbarn kontinuerligt in med en videokamera minst 2 minuter före provtagning och 2 minuter efter proceduren. Hälen värmdes upp med en handske med ljummet vatten minst 2 minuter innan provet. Hällans gjordes med en automatisk piercinganordning för rutinmässig neonatal screening för medfödda sjukdomar efter 48 timmars liv. Hjärtfrekvensen övervakades med en pulsoximeter (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) placerad på barnets hand eller fot. Hörfrekvensen mättes kontinuerligt men särskild uppmärksamhet ägnades åt tre tidpunkter: t0 (2 minuter före provtagning); t1 (det högsta värdet av de första 10 sekunderna efter hälstick); och t2 (2 minuter efter proceduren).

Blodprovtagningen utfördes genom ett standardiserat förfarande av fem erfarna sjuksköterskor, som fick 5 torkade blodfläckar uppsamlade på ett filterpapperskort. Om provet inte var tillräckligt för att fullborda alla de torkade fläckarna på filterkortet, övades en ny hällans på några sekunder. I detta fall bedömdes nyfödda för NIPS-mått först efter den första hällansen; sekundära resultat utvärderades under hela provtagningen. Gråttiden definierades som varaktigheten av gråten under provtagning. Procentandel gråt definierades som förhållandet mellan gråttid under provtagning och tid för proceduren.

Smärtskala

NIPS-skalan är en validerad 6-indikatorskala för bedömning av akut smärta hos nyfödda11,13. Den mäter rörelser av armar och ben, andningsmönster, gråt, ansiktsuttryck och upphetsning. Poäng varierar från 0 (ingen smärta) till 7 (svår smärta). NIPS poäng

Statistisk analys

En provstorlek på 67 spädbarn i varje grupp beräknades för att uppnå en styrka på 80 % med ett α på 0,05 för att upptäcka en skillnad på 0,5 poäng i NIPS-poängen (förutsatt att SD=1). Vi bestämde oss för att göra en mittpunktsanalys när hälften av de nyfödda rekryterades för att upptäcka om någon av de smärtstillande metoderna var bättre än standardproceduren, och på så sätt modifiera vår kliniska praxis.

Resultaten uttrycktes som medel ± standardavvikelse (SD). Kategoriska variabler analyserades med χ2-testet och Fisher-testet. Vi jämförde medelvärden mellan grupper med t-test, ANOVA-test och Bonferroni-test. Vi använde Mann-Whitney U-test, icke-parametrisk ANOVA och Kruskal-Wallis för att jämföra median mellan grupper. Programpaketet SPSS v.14.0 användes för att utföra all statistisk analys (SPSS Inc. IL, USA). Ett p-värde på 0,05 ansågs vara en statistiskt signifikant skillnadsnivå. Analysen av huvudmålet genomfördes på en intention-to-treat. Sekundära mål analyserades enligt protokoll.