Nefarmakologická analgezie během vpichu do paty

Zdraví donošení novorozenci běžně podstupují bolestivé procedury, i když nepotřebují intenzivní péči. Patní kopí pro novorozenecký screening je nejčastější standardizovaný bolestivý výkon prováděný u těchto novorozenců. Až donedávna byla analgetika podávána novorozencům jen zřídka, protože se věřilo, že jsou méně citliví na bolest než zralejší kojenci, ale současné studie naznačují, že novorozenci jsou schopni vnímat bolest. Bez ohledu na dostupné důkazy není vhodná systematická analgezie při běžných bolestivých zákrocích u novorozenců zdaleka adekvátní.

Bolestivé podněty u novorozenců mohou mít krátkodobé fyziologické (zvýšení intrakraniálního tlaku, zvýšení srdeční frekvence nebo snížení saturace kyslíkem) a behaviorální důsledky (pláč, svírání očí); stejně jako dlouhodobé následky (změněná reakce na bolest v pozdějším dětství). Různé nefarmakologické metody analgezie, jako je sacharóza, kontakt kůže na kůži (SSC), kojení (BF) nebo hudba10, byly použity ke snížení bolesti u novorozenců podstupujících venepunkci nebo kopnutí do paty a různé fyziologické cesty k vysvětlení byl navržen základní mechanismus.

V posledních desetiletích byla vyvinuta řada platných a spolehlivých nástrojů pro hodnocení bolesti. Přesto zůstává behaviorální hodnocení bolesti náročné a kontroverzní kvůli nedostatku zlatého standardu pro vyjádření neonatální bolesti. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) a Premature Infant Pain Profile (PIPP) byly vybrány mezinárodní konsenzuální skupinou neonatální bolesti pro akutní procedurální bolest u novorozenců.

Naším hlavním cílem bylo prozkoumat analgetický účinek (měřeno pomocí NIPS) kojení navíc k SSC ve srovnání s jinými metodami nefarmakologické analgezie při odběru krve pomocí kopnutí do paty u zdravých donošených novorozenců. Dále byly studovány vlivy nefarmakologických metod na dobu pláče, procento pláče při odběru, srdeční frekvenci, počet pokusů a dobu odběru.

METODY

Protokol

Tato randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena na 136 zdravých donošených novorozencích v porodnici terciární nemocnice. Kritéria pro zařazení byla následující: zdraví novorozenci (37-416 týdnů gestace) potvrzeni rutinním fyzickým vyšetřením během prvních 24 hodin života, přání kojit a absence krmení během předchozích 60 minut. Kritéria pro vyloučení byla následující: užívání opioidů matkou, porod v celkové anestezii, umělá výživa, předchozí kapilární nebo venózní odběr a předchozí přijetí na novorozenecké oddělení.

Během konzultace byli rodiče požádáni o písemný informovaný souhlas. Protokol studie a formuláře informovaného souhlasu byly schváleny místní etickou komisí.

Zásah

Zúčastnění novorozenci byli náhodně rozděleni do čtyř skupin: skupina 1, kojení s SSC (n=35); skupina 2, dostávající orální sacharózu s SSC (n=35); skupina 3, která se koná v SSC (n=33); nebo skupina 4, dostávající orální sacharózu (n=33). Randomizace byla prováděna uzavřenými obálkami a sestry a rodiče byli maskováni do randomizační skupiny, ale nebyli zaslepeni vůči přidělení léčby. Ve skupině 1 (BF+SSC) byli novorozenci oblečení s plenkou drženi na břiše, v SSC s matkou; BF bylo zahájeno alespoň 5 minut před kopáním do paty a udržováno během odběru vzorků. Ve skupině 2 (sacharóza + SSC) byli novorozenci drženi na břiše mezi prsy matek alespoň 5 minut před odběrem vzorků a 2 ml 24% sacharózy byly podány sterilní stříkačkou do úst 2 minuty před kopáním do paty. Ve skupině 3 (SSC) byli novorozenci drženi mezi matčiným prsem jako ve skupině 2, ale nebyla podávána žádná sacharóza. Ve skupině 4 (sacharóza) byly podány 2 ml 24% sacharózy pomocí sterilní stříkačky do úst 2 minuty před kopáním do paty novorozencům ležícím na zádech na postýlce; zákrok byl proveden za přítomnosti matky. Ve všech skupinách bylo matkám dovoleno mluvit nebo se dotýkat svých dětí. Standardizovaný postup píchání do paty v naší nemocnici je takový, jaký je popsán ve skupině 4.

Po celou dobu trvání testu byla miminka nepřetržitě nahrávána videokamerou alespoň 2 minuty před odběrem vzorků a 2 minuty po zákroku. Pata byla nahřátá rukavicí s vlažnou vodou minimálně 2 minuty před vzorkem. Patní kopí bylo vyrobeno pomocí automatického piercingového zařízení pro rutinní novorozenecký screening na vrozené poruchy ve 48 hodinách života. Srdeční frekvence byla monitorována pulzním oxymetrem (Radical MasimoSet Datascope, Masimo Corporation, Irvine, CA) umístěným na ruce nebo noze dítěte. Sluchová frekvence byla měřena nepřetržitě, ale zvláštní pozornost byla věnována třem časovým bodům: t0 (2 minuty před odběrem vzorků); t1 (nejvyšší hodnota prvních 10 sekund po píchnutí patou); a t2 (2 minuty po zákroku).

Odběr krve byl proveden standardizovaným postupem pěti zkušenými sestrami, které získaly 5 zaschlých skvrn krve odebraných na filtrační papírovou kartu. Pokud vzorek nestačil k dokončení všech vysušených míst na filtrační kartě, byla během několika sekund nacvičena nová patní kopí. V tomto případě byli novorozenci hodnoceni pro měření NIPS až po prvním kopí na patě; sekundární výstupy byly hodnoceny v průběhu celého vzorkování. Doba pláče byla definována jako doba trvání pláče při odběru vzorků. Procento pláče bylo definováno jako poměr mezi dobou pláče při odběru vzorků a dobou procedury.

Stupnice bolesti

Škála NIPS je validovaná 6-indikátorová škála pro hodnocení akutní bolesti u novorozenců11,13. Měří pohyb paží a nohou, dechové vzorce, pláč, výraz obličeje a stav vzrušení. Skóre se pohybuje od 0 (žádná bolest) do 7 (silná bolest). skóre NIPS

Statistická analýza

Velikost vzorku 67 kojenců v každé skupině byla vypočtena pro dosažení síly 80 % s α 0,05 pro detekci 0,5-bodového rozdílu ve skóre NIPS (za předpokladu SD=1). Rozhodli jsme se provést střední analýzu, když byla přijata polovina novorozenců, abychom zjistili, zda je některá z analgetických metod lepší než standardní postup, a tak modifikovali naši klinickou praxi.

Výsledky byly vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (SD). Kategorické proměnné byly analyzovány pomocí χ2 testu a Fisherova testu. Porovnávali jsme průměr mezi skupinami pomocí t-testu, ANOVA testu a Bonferroniho testu. K porovnání mediánu mezi skupinami jsme použili Mann-Whitney U test, neparametrickou ANOVA a Kruskal-Wallis. K provedení všech statistických analýz byl použit softwarový balík SPSS v.14.0 (SPSS Inc. IL, USA). Za statisticky významnou úroveň rozdílu byla považována hodnota p 0,05. Analýza hlavního cíle byla provedena na základě záměru léčit. Sekundární cíle byly analyzovány podle protokolu.