PET-evaluering av tilbakevendende differensiert skjoldbruskkreft (THYROPET)

Differensiert thyreoideakreft (DTC) er den hyppigste endokrine svulsten, med en årlig forekomst per 100.000 individer på 1 - 3 hos menn og 2 - 4 hos kvinner. Generelt har DTC en god prognose, og kun 6 % av pasientene vil dø av sykdommen, men prognosen er mindre gunstig når sykdommen kommer tilbake etter primærbehandling.

Måling av tumormarkøren Thyroglobulin (Tg) i serum spiller en sentral rolle i oppfølgingen av differensiert skjoldbruskkjertelkreft. Serum-Tg bør ikke kunne påvises hos DTC-pasienter etter ablasjon av thyreoidea-rester med radioaktivt jod-131 (131I), og ethvert påvisbart nivå signaliserer vedvarende (neoplastisk) thyreoideavev. Et serum-Tg-grenseverdi på ≥ 2 ng/ml etter rhTSH er svært sensitivt for å identifisere pasienter hvor vedvarende tumor kan bli funnet.

Historisk har oppfølgingen av pasienter med DTC inkludert diagnostisk planar scintigrafi med en lav dose på 131I, men i dag anbefales ikke dette lenger på grunn av dårlig sensitivitet. I stedet anbefales helkroppsscintigrafi etter blind administrering av høydose, 'terapeutisk', 131I, både for å diagnostisere og iscenesette det potensielle residiv, og for å starte behandlingen. Denne strategien kan være effektiv, men anslagsvis 38 % - 50 % av pasientene vil ha en negativ post-terapeutisk helkroppsskanning og/eller ingen objektiv terapieffekt. Disse pasientene vil ha mottatt en total kroppsbestråling på 450 mSv og vil potensielt ha lidd av bivirkninger som kvalme, sialoadenitt, tap av smak eller redusert spermatogenese. Dessuten har den forlengede tyreoideahormonabstinensen og påfølgende hypotyreose som er nødvendig for 131I-behandling stor innvirkning på livskvaliteten med et flertall av pasienter som lider av betydelige endringer i fysisk, psykologisk og sosialt velvære. Den høye frekvensen av høydose 131I-terapier som pasienter ikke får noen fordel av, men som er utsatt for toksisitet og potensielle skadelige onkologiske effekter, har ført til et søk etter nye diagnostiske verktøy for å forbedre utvalget av pasienter før slik behandling.

Historisk sett brukes ultralyd av nakken for å oppdage lokalt tilbakefall eller regionale lymfeknutemetastaser, og det tillater direkte biopsi for å bekrefte diagnosen. Men ultralyd er bare begrenset til halsen, og når den er negativ i nærvær av påviselig Tg, er det nødvendig med en form for helkroppsevaluering.

Nylig ble Jod-124 (124I) tilgjengelig som et nytt radionuklid for PET-avbildning av hele kroppen i oppfølgingen av DTC, med en lovende diagnostisk nøyaktighet og en betydelig lavere strålingseksponering sammenlignet med plan helkroppsscintigrafi etter høy dose 131I. Videre har nyere erfaring vist at 124I-PET-bilder kan være representative for biodistribusjon og strålingsdosimetri ved etterfølgende behandling med høydose 131I. Dermed, med tilgjengeligheten av 124I-PET, kan det bli mulig å mer nøyaktig re-stadie pasienter i en helkroppsprosedyre, utføre dosimetri for påfølgende 131I-terapi og forutsi resultatet av behandlingen.

Samtidig akkumulerer ikke noen tilbakevendende DTC-lesjoner jod, noe som er korrelert med tumordedifferensiering og dårlig prognose. Pasienter som mistenkes for ikke-jod-akkumulerende DTC, som så langt kun er tydelig etter meningsløs blind 131I-behandling, krever omopplagring før lokal eller systemisk terapi kan installeres. Metabolisk PET-avbildning med glukoseanalogen 18F-fluorodeoksyglukose (FDG), stimulert med rhTSH, har høy sensitivitet for tilbakevendende DTC hos pasienter med påviselig Tg og negativ jodscintigrafi, kan korrelere med en mer aggressiv tumoratferd og dårlig prognose, og er i stand til å velge pasienter for ytterligere kirurgi eller ekstern strålebehandling. Denne teknikken brukes foreløpig kun når tidligere behandling og bildebehandling med høy dose 131I har vist seg å være ineffektiv. Verdien av FDG-PET før 131I-behandling er ikke testet.

Opptaket av 124jod og FDG er relatert til histopatologiske egenskaper ved tumorvev, slik som den resekerte primærtumoren eller metastaser. 124I-opptak er relatert til ekspresjon av natriumjod-symporteren (NIS), mens FDG-opptak er relatert til heksokinase-I (HKI) aktivitet. Kraften til kombinert 124I-PET og FDG-PET for påvisning og karakterisering av DTC-lesjoner har blitt foreslått som bevis på konseptstudier. Forholdet mellom disse avbildningsfunnene og histopatologiske parametere (som tyroglobulin, TTF1, Ki-67 og Cytokeratine-19-farging) og respons på 131I-behandling er ikke belyst i tilstrekkelig store serier.

Basert på egenskapene til 124I-PET og FDG-PET, er det rimelig å anta at en kombinert strategi for bildediagnostikk og histopatologisk evaluering ved mistanke om residiv vil gi tilstrekkelig informasjon om sykdomsstadiet før behandling med 131I, uavhengig av tumor. dedifferensiering, med potensiell innvirkning på klinisk beslutningstaking. Denne hypotesen trenger skikkelig testing, for å øke grunnleggende kunnskap om DTC og ytterligere forbedre behandlingen.

Multisenterdesignet til denne studien krever en standard innhenting av 124I-PET-skanningene. Tidligere ble dette gjort for FDG-PET i Nederland, den såkalte NEDPAS-protokollen. For å sammenligne skanningene mellom sentrene vil det bli utført kalibrering og standardisering av 124I-PET-skanningene før studiestart.

I tillegg til dette målet har studien som mål å svare på om abstinens av tyreoideahormon og rhTSH-forberedelse for 124I-PET resulterer i forskjellige skanneresultater.

Oppsummert er høydose 131I-behandling for tilbakevendende DTC effektiv i mange tilfeller, men dagens blinde tilnærming fører også til overbehandling, forsinkelser og unødvendig reduksjon i livskvalitet i et betydelig antall tilfeller. Som vi har vist, har en kombinasjon av diagnostiske tester et potensial for å tillate tidligere og bedre gjenoppretting og valg for behandling. Den foreslåtte studien tar sikte på å teste verdien og optimal implementering av disse nye testene, frittstående og i kombinasjon, for å utlede parametere for en ny personlig strategi for diagnose og behandling av pasienter med (mistenkt) tilbakevendende DTC.