PET-evaluatie van recidiverende gedifferentieerde schildklierkanker (THYROPET)

Gedifferentieerde schildklierkanker (DTC) is de meest voorkomende endocriene tumor, met een jaarlijkse incidentie per 100.000 individuen van 1 - 3 bij mannen en 2 - 4 bij vrouwen. Over het algemeen heeft DBC een goede prognose en sterft slechts 6% van de patiënten aan hun ziekte, maar de prognose is minder gunstig wanneer de ziekte terugkeert na de primaire behandeling.

Meting van de tumormarker Thyroglobuline (Tg) in serum speelt een cruciale rol in de follow-up van gedifferentieerde schildklierkanker. Serum Tg zou niet detecteerbaar moeten zijn bij DTC-patiënten na ablatie van schildklierresten met radioactief jodium-131 ​​(131I), en elk detecteerbaar niveau duidt op persistentie van (neoplastisch) schildklierweefsel. Een serum-Tg-grenswaarde van ≥ 2 ng/ml na rhTSH is zeer gevoelig voor het identificeren van patiënten bij wie een persistente tumor kan worden gevonden.

Historisch gezien omvatte de follow-up van patiënten met DTC diagnostische planaire scintigrafie met een lage dosis 131I, maar tegenwoordig wordt dit niet langer aanbevolen vanwege de slechte gevoeligheid. In plaats daarvan wordt scintigrafie van het hele lichaam aanbevolen na blinde toediening van een hoge dosis, 'therapeutisch', 131I, zowel om het mogelijke recidief te diagnosticeren en in scène te zetten, als om de behandeling ervan te starten. Deze strategie kan effectief zijn, maar naar schatting 38% - 50% van de patiënten zal een negatieve posttherapeutische scan van het hele lichaam hebben en/of geen objectief therapie-effect hebben. Deze patiënten hebben een totale lichaamsbestraling van 450 mSv ondergaan en hebben mogelijk last van bijwerkingen zoals misselijkheid, sialoadenitis, verlies van smaak of verminderde spermatogenese. Ook de langdurige onthouding van schildklierhormoon en de daaropvolgende hypothyreoïdie die nodig is voor 131I-therapie heeft grote invloed op de kwaliteit van leven, waarbij de meerderheid van de patiënten lijdt aan significante veranderingen in fysiek, psychologisch en sociaal welzijn. De hoge frequentie van therapieën met hoge doses 131I waarvan patiënten geen enkel voordeel halen, maar worden blootgesteld aan de toxiciteit en mogelijke nadelige oncologische effecten, heeft geleid tot een zoektocht naar nieuwe diagnostische hulpmiddelen om de selectie van patiënten voorafgaand aan een dergelijke behandeling te verbeteren.

Van oudsher wordt echografie van de nek toegepast om lokaal recidief of regionale lymfekliermetastasen op te sporen, en het maakt directe biopsie mogelijk om de diagnose te bevestigen. Maar echografie is beperkt tot alleen de nek, en wanneer het negatief is in de aanwezigheid van detecteerbare Tg, is een vorm van evaluatie van het hele lichaam vereist.

Onlangs kwam jodium-124 (124I) beschikbaar als een nieuwe radionuclide voor PET-beeldvorming van het hele lichaam in de follow-up van DTC, met een veelbelovende diagnostische nauwkeurigheid en een aanzienlijk lagere blootstelling aan straling in vergelijking met vlakke scintigrafie van het hele lichaam na hoge dosis 131I. Bovendien heeft recente ervaring aangetoond dat 124I-PET-beelden representatief kunnen zijn voor de biodistributie en stralingsdosimetrie van daaropvolgende behandeling met een hoge dosis 131I. Met de beschikbaarheid van 124I-PET zou het dus mogelijk kunnen worden om patiënten nauwkeuriger opnieuw te stageren in een procedure voor het hele lichaam, dosimetrie uit te voeren voor daaropvolgende 131I-therapie en de uitkomst van de behandeling te voorspellen.

Tegelijkertijd accumuleren sommige terugkerende DTC-laesies geen jodium, wat gecorreleerd is met tumordedifferentiatie en een slechte prognose. Patiënten die verdacht worden van niet-jodium accumulerende DTC, tot nu toe alleen zichtbaar na vergeefse blinde 131I-therapie, moeten opnieuw worden ingesteld voordat lokale of systemische therapie kan worden ingesteld. Metabole PET-beeldvorming met het glucose-analogon 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), gestimuleerd met rhTSH, heeft een hoge gevoeligheid voor recidiverende DTC bij patiënten met detecteerbare Tg en negatieve jodiumscintigrafie, kan correleren met agressiever tumorgedrag en een slechte prognose, en is in staat om patiënten te selecteren voor aanvullende chirurgie of uitwendige radiotherapie. Deze techniek wordt momenteel alleen toegepast wanneer eerdere behandeling en beeldvorming met een hoge dosis 131I niet effectief is gebleken. De waarde van FDG-PET vóór 131I-behandeling is niet getest.

De opname van 124jodium en FDG zijn gerelateerd aan histopathologische kenmerken van tumorweefsel, zoals de gereseceerde primaire tumor of metastasen. De opname van 124I is gerelateerd aan de expressie van de natriumjodium symporter (NIS), terwijl de opname van FDG gerelateerd is aan de activiteit van hexokinase-I (HKI). De kracht van gecombineerde 124I-PET en FDG-PET voor detectie en karakterisering van DTC-laesies is gesuggereerd in proof of concept-onderzoeken. De relatie tussen deze beeldvormingsbevindingen en histopathologische parameters (zoals thyroglobuline-, TTF1-, Ki-67- en Cytokeratine-19-kleuring) en respons op 131I-behandeling is niet opgehelderd in voldoende grote reeksen.

Op basis van de kenmerken van 124I-PET en FDG-PET is het redelijk om aan te nemen dat een gecombineerde strategie van beeldvorming en histopathologische evaluatie op het moment van vermoedelijk recidief voldoende informatie zal opleveren over het ziektestadium voorafgaand aan de behandeling met 131I, ongeacht de tumor dedifferentiatie, met een mogelijke impact op de klinische besluitvorming. Deze hypothese moet goed worden getoetst om de fundamentele kennis over DTC te vergroten en de behandeling verder te verbeteren.

Het multicenter ontwerp van deze studie vereist een standaard acquisitie van de 124I-PET scans. Voorheen gebeurde dit voor FDG-PET in Nederland, het zogenaamde NEDPAS-protocol. Om de scans tussen de centra te kunnen vergelijken, zal voorafgaand aan de start van de studie kalibratie en standaardisatie van de 124I-PET-scans worden gedaan.

Aanvullend op deze doelstelling wil de studie beantwoorden of onttrekking van schildklierhormoon en rhTSH-voorbereiding voor de 124I-PET resulteren in verschillende scanresultaten.

Samenvattend is behandeling met hoge dosis 131I voor recidiverende DTC in veel gevallen effectief, maar de huidige blinde aanpak leidt in een aanzienlijk aantal gevallen ook tot overbehandeling, uitstel en onnodige afname van de kwaliteit van leven. Zoals we hebben laten zien, heeft een combinatie van diagnostische testen de potentie om eerder en beter te herstadiëren en te selecteren voor behandeling. Het voorgestelde onderzoek heeft tot doel de waarde en optimale implementatie van deze nieuwe tests, standalone en in combinatie, te testen om parameters af te leiden voor een nieuwe gepersonaliseerde strategie voor diagnose en behandeling van patiënten met (vermoedelijke) recidiverende DTC.