Valutazione PET del carcinoma tiroideo differenziato ricorrente (THYROPET)

Il carcinoma differenziato della tiroide (DTC) è il tumore endocrino più frequente, con un'incidenza annuale per 100.000 abitanti individui di 1 - 3 negli uomini e 2 - 4 nelle donne. In generale, il DTC ha una buona prognosi e solo il 6% dei pazienti morirà a causa della malattia, ma la prognosi è meno favorevole quando la malattia si ripresenta dopo il trattamento primario.

La misurazione del marcatore tumorale tireoglobulina (Tg) nel siero svolge un ruolo fondamentale nel follow-up del carcinoma tiroideo differenziato. La Tg sierica non dovrebbe essere rilevabile nei pazienti con DTC dopo l'ablazione del residuo tiroideo con iodio radioattivo-131 (131I) e qualsiasi livello rilevabile segnala la persistenza del tessuto tiroideo (neoplastico). Un livello sierico di Tg cut-off di ≥ 2 ng/ml dopo rhTSH è altamente sensibile per identificare i pazienti in cui si può trovare un tumore persistente.

Storicamente il follow-up dei pazienti con DTC includeva la scintigrafia planare diagnostica con una bassa dose di 131I, ma oggigiorno questa non è più raccomandata a causa della scarsa sensibilità. Invece, si raccomanda la scintigrafia di tutto il corpo dopo la somministrazione cieca di alte dosi, "terapeutiche", di 131I, sia per diagnosticare e stadiare la potenziale recidiva, sia per iniziare il suo trattamento. Questa strategia può essere efficace, ma si stima che il 38% - 50% dei pazienti avrà una scansione del corpo intero post-terapeutica negativa e/o nessun effetto terapeutico oggettivo. Questi pazienti avranno ricevuto un'irradiazione corporea totale di 450 mSv e potenzialmente avranno sofferto di effetti collaterali come nausea, sialoadenite, perdita del gusto o ridotta spermatogenesi. Inoltre, la sospensione prolungata dell'ormone tiroideo e il conseguente ipotiroidismo necessari per la terapia con 131I hanno un impatto importante sulla qualità della vita con la maggior parte dei pazienti che soffrono di cambiamenti significativi nel benessere fisico, psicologico e sociale. L'elevata frequenza di terapie con alte dosi di 131I da cui i pazienti non traggono alcun beneficio ma sono esposti alla sua tossicità e ai potenziali effetti oncologici avversi, ha portato alla ricerca di nuovi strumenti diagnostici per migliorare la selezione dei pazienti prima di tale trattamento.

Storicamente, l'ecografia del collo viene applicata per rilevare recidive locali o metastasi linfonodali regionali e consente la biopsia diretta per confermare la diagnosi. Ma l'ecografia è limitata al solo collo e quando è negativa in presenza di Tg rilevabile, è necessaria una forma di valutazione dell'intero corpo.

Recentemente lo iodio-124 (124I) è diventato disponibile come nuovo radionuclide per l'imaging PET di tutto il corpo nel follow-up del DTC, con una promettente accuratezza diagnostica e un'esposizione alle radiazioni notevolmente inferiore rispetto alla scintigrafia planare di tutto il corpo dopo alte dosi di 131I. Inoltre, l'esperienza recente ha dimostrato che le immagini 124I-PET possono essere rappresentative per la biodistribuzione e la dosimetria delle radiazioni del successivo trattamento con alte dosi di 131I. Pertanto, con la disponibilità di 124I-PET, potrebbe diventare possibile riorganizzare in modo più accurato i pazienti in una procedura su tutto il corpo, eseguire la dosimetria per la successiva terapia con 131I e prevedere l'esito del trattamento.

Allo stesso tempo, alcune lesioni ricorrenti di DTC non accumulano iodio, il che è correlato alla dedifferenziazione del tumore e alla prognosi sfavorevole. I pazienti sospettati di DTC senza accumulo di iodio, finora evidente solo dopo un'inutile terapia cieca con 131I, richiedono una ristadiazione prima che possa essere installata una terapia locale o sistemica. L'imaging PET metabolico con l'analogo del glucosio 18F-fluorodeossiglucosio (FDG), stimolato con rhTSH, ha un'elevata sensibilità per DTC ricorrente in pazienti con Tg rilevabile e scintigrafia con iodio negativa, può correlare con un comportamento tumorale più aggressivo e prognosi infausta ed è in grado di per selezionare i pazienti per ulteriori interventi chirurgici o radioterapia a fasci esterni. Questa tecnica è attualmente applicata solo quando il trattamento precedente e l'imaging con alte dosi di 131I si sono dimostrati inefficaci. Il valore di FDG-PET prima del trattamento con 131I non è stato testato.

L'assorbimento di iodio 124 e FDG è correlato alle caratteristiche istopatologiche del tessuto tumorale, come il tumore primario resecato o le metastasi. L'assorbimento di 124I è correlato all'espressione del simportatore di iodio di sodio (NIS), mentre l'assorbimento di FDG è correlato all'attività dell'esochinasi-I (HKI). La potenza di 124I-PET e FDG-PET combinati per il rilevamento e la caratterizzazione delle lesioni DTC è stata suggerita negli studi di prova del concetto. La relazione tra questi risultati di imaging e parametri istopatologici (come la colorazione di tireoglobulina, TTF1, Ki-67 e citocheratina-19) e la risposta al trattamento con 131I non è stata chiarita in serie sufficientemente ampie.

Sulla base delle caratteristiche di 124I-PET e FDG-PET, è ragionevole presumere che una strategia combinata di imaging e valutazione istopatologica al momento della sospetta recidiva fornisca informazioni adeguate sullo stadio della malattia prima del trattamento con 131I, indipendentemente dal tumore dedifferenziazione, con un potenziale impatto sul processo decisionale clinico. Questa ipotesi necessita di test adeguati, per aumentare le conoscenze fondamentali sul DTC e migliorare ulteriormente il trattamento.

Il disegno multicentrico di questo studio richiede un'acquisizione standard delle scansioni 124I-PET. In precedenza ciò veniva fatto per FDG-PET nei Paesi Bassi, il cosiddetto protocollo NEDPAS. Al fine di confrontare le scansioni tra i centri, verrà eseguita la calibrazione e la standardizzazione delle scansioni 124I-PET prima dell'inizio dello studio.

Oltre a questo obiettivo, lo studio si propone di rispondere se la sospensione dell'ormone tiroideo e la preparazione di rhTSH per il 124I-PET si traducono in risultati di scansione diversi.

In sintesi, il trattamento ad alte dosi di 131I per il DTC ricorrente è efficace in molti casi, ma l'attuale approccio alla cieca porta anche a un trattamento eccessivo, a ritardi e a un'inutile diminuzione della qualità della vita in un numero significativo di casi. Come abbiamo dimostrato, una combinazione di test diagnostici ha il potenziale per consentire una migliore e migliore ristadiazione e selezione per il trattamento. Lo studio proposto mira a testare il valore e l'implementazione ottimale di questi nuovi test, autonomi e in combinazione, per ricavare parametri per una nuova strategia personalizzata per la diagnosi e il trattamento di pazienti con (sospetto) DTC ricorrente.