Evaluación PET del cáncer de tiroides diferenciado recidivante (THYROPET)

El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es el tumor endocrino más frecuente, con una incidencia anual por 100.000 individuos de 1 - 3 en hombres y 2 - 4 en mujeres. En general, el CDT tiene un buen pronóstico y solo el 6 % de los pacientes morirá a causa de su enfermedad, pero el pronóstico es menos favorable cuando la enfermedad reaparece después del tratamiento primario.

La medición del marcador tumoral Tiroglobulina (Tg) en suero juega un papel fundamental en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. La Tg sérica debe ser indetectable en pacientes con CDT después de la ablación de restos tiroideos con yodo-131 radiactivo (131I), y cualquier nivel detectable indica la persistencia de tejido tiroideo (neoplásico). Un nivel de corte de Tg sérica de ≥ 2 ng/ml después de la rhTSH es muy sensible para identificar pacientes en los que se puede encontrar un tumor persistente.

Históricamente, el seguimiento de los pacientes con CDT incluía gammagrafía planar diagnóstica con una dosis baja de 131I, pero hoy en día ya no se recomienda por su baja sensibilidad. En cambio, se recomienda la gammagrafía de cuerpo entero después de la administración a ciegas de dosis altas, 'terapéuticas', de 131I, tanto para diagnosticar y estadificar la posible recurrencia, como para iniciar su tratamiento. Esta estrategia puede ser efectiva, pero se estima que entre el 38 % y el 50 % de los pacientes tendrán un examen de cuerpo entero posterapéutico negativo y/o ningún efecto terapéutico objetivo. Estos pacientes habrán recibido una irradiación corporal total de 450 mSv y posiblemente habrán sufrido efectos secundarios como náuseas, sialoadenitis, pérdida del gusto o reducción de la espermatogénesis. Además, la suspensión prolongada de la hormona tiroidea y el subsiguiente hipotiroidismo necesarios para la terapia con 131I tienen un gran impacto en la calidad de vida, ya que la mayoría de los pacientes sufren cambios significativos en el bienestar físico, psicológico y social. La alta frecuencia de terapias con altas dosis de 131I de las que los pacientes no obtienen ningún beneficio pero están expuestos a su toxicidad y potenciales efectos oncológicos adversos, ha llevado a la búsqueda de nuevas herramientas diagnósticas para mejorar la selección de pacientes antes de dicho tratamiento.

Históricamente, la ecografía del cuello se aplica para detectar la recurrencia local o las metástasis en los ganglios linfáticos regionales, y permite realizar una biopsia directa para confirmar el diagnóstico. Pero la ecografía se limita solo al cuello, y cuando es negativa en presencia de Tg detectable, se requiere una forma de evaluación de todo el cuerpo.

Recientemente, el yodo-124 (124I) estuvo disponible como un nuevo radionúclido para la imagen PET de cuerpo entero en el seguimiento de DTC, con una precisión diagnóstica prometedora y una exposición a la radiación considerablemente menor en comparación con la gammagrafía plana de cuerpo entero después de una dosis alta de 131I. Además, la experiencia reciente ha demostrado que las imágenes de 124I-PET pueden ser representativas para la biodistribución y la dosimetría de radiación del tratamiento posterior con dosis altas de 131I. Por lo tanto, con la disponibilidad de 124I-PET, podría ser posible volver a estadificar a los pacientes con mayor precisión en un procedimiento de cuerpo completo, realizar dosimetría para la terapia posterior con 131I y predecir el resultado del tratamiento.

Al mismo tiempo, algunas lesiones recurrentes de CDT no acumulan yodo, lo que se correlaciona con la desdiferenciación tumoral y el mal pronóstico. Los pacientes con sospecha de DTC que no acumulan yodo, hasta ahora solo evidentes después de una terapia ciega inútil con 131I, requieren una nueva estadificación antes de que se pueda instalar una terapia local o sistémica. La PET metabólica con el análogo de glucosa 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG), estimulada con rhTSH, tiene una alta sensibilidad para el CDT recurrente en pacientes con Tg detectable y gammagrafía con yodo negativa, puede correlacionarse con un comportamiento tumoral más agresivo y un peor pronóstico, y puede para seleccionar pacientes para cirugía adicional o radioterapia de haz externo. Actualmente, esta técnica se aplica solo cuando el tratamiento previo y las imágenes con altas dosis de 131I han demostrado ser ineficaces. No se ha probado el valor de FDG-PET antes del tratamiento con 131I.

La captación de 124yodo y FDG está relacionada con las características histopatológicas del tejido tumoral, como el tumor primario resecado o las metástasis. La captación de 124I está relacionada con la expresión del simportador de yodo de sodio (NIS), mientras que la captación de FDG está relacionada con la actividad de la hexoquinasa-I (HKI). El poder de 124I-PET y FDG-PET combinados para la detección y caracterización de lesiones de DTC se ha sugerido en estudios de prueba de concepto. La relación de estos hallazgos de imagen y los parámetros histopatológicos (como la tinción de tiroglobulina, TTF1, Ki-67 y citoqueratina-19) y la respuesta al tratamiento con 131I no se ha dilucidado en series suficientemente grandes.

Con base en las características de 124I-PET y FDG-PET, es razonable suponer que una estrategia combinada de evaluación por imágenes e histopatológica en el momento de la sospecha de recurrencia brindará información adecuada sobre el estadio de la enfermedad antes del tratamiento con 131I, independientemente del tumor. desdiferenciación, con un impacto potencial en la toma de decisiones clínicas. Esta hipótesis necesita una prueba adecuada para aumentar el conocimiento fundamental sobre DTC y mejorar aún más el tratamiento.

El diseño multicéntrico de este estudio requiere una adquisición estándar de las exploraciones 124I-PET. Anteriormente, esto se hacía para FDG-PET en los Países Bajos, el llamado protocolo NEDPAS. Con el fin de comparar los escaneos entre los centros, se realizará la calibración y estandarización de los escaneos 124I-PET antes del inicio del estudio.

Además de este objetivo, el estudio tiene como objetivo responder si la retirada de la hormona tiroidea y la preparación de rhTSH para el 124I-PET dan como resultado resultados de exploración diferentes.

En resumen, el tratamiento con dosis altas de 131I para el CDT recurrente es efectivo en muchos casos, pero el enfoque ciego actual también conduce a un tratamiento excesivo, retraso y disminución innecesaria de la calidad de vida en un número significativo de casos. Como hemos demostrado, una combinación de pruebas de diagnóstico tiene el potencial de permitir una reestadificación y una selección para el tratamiento más tempranas y mejores. El ensayo propuesto tiene como objetivo probar el valor y la implementación óptima de estas nuevas pruebas, independientes y en combinación, para derivar parámetros para una nueva estrategia personalizada para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con (sospecha) DTC recurrente.