PET-utvärdering av återkommande differentierad sköldkörtelcancer (THYROPET)

Differentierad sköldkörtelcancer (DTC) är den vanligaste endokrina tumören, med en årlig incidens per 100 000 individer på 1 - 3 hos män och 2 - 4 hos kvinnor. I allmänhet har DTC en god prognos och endast 6 % av patienterna kommer att dö av sin sjukdom, men prognosen är mindre gynnsam när sjukdomen återkommer efter primärbehandling.

Mätning av tumörmarkören tyroglobulin (Tg) i serum spelar en avgörande roll vid uppföljningen av differentierad sköldkörtelcancer. Serum-Tg ska vara omöjligt att detektera hos DTC-patienter efter ablation av sköldkörtelrester med radioaktivt jod-131 (131I), och alla detekterbara nivåer signalerar ihållande (neoplastisk) sköldkörtelvävnad. En serum-Tg-gränsvärde på ≥ 2 ng/ml efter rhTSH är mycket känslig för att identifiera patienter hos vilka ihållande tumör kan hittas.

Historiskt inkluderade uppföljningen av patienter med DTC diagnostisk planar scintigrafi med en låg dos av 131I, men numera rekommenderas detta inte längre på grund av dålig känslighet. Istället rekommenderas helkroppsscintigrafi efter blind administrering av hög dos, 'terapeutisk', 131I, både för att diagnostisera och iscensätta det potentiella återfallet, och för att påbörja behandlingen. Denna strategi kan vara effektiv, men uppskattningsvis 38 % - 50 % av patienterna kommer att ha en negativ post-terapeutisk helkroppsskanning och/eller ingen objektiv terapieffekt. Dessa patienter kommer att ha fått en total kroppsbestrålning på 450 mSv och kommer potentiellt att ha drabbats av biverkningar som illamående, sialoadenit, smakförlust eller minskad spermatogenes. Dessutom har den förlängda utsättningen av sköldkörtelhormon och efterföljande hypotyreos som är nödvändig för 131I-terapi stor inverkan på livskvaliteten med en majoritet av patienterna som lider av betydande förändringar i fysiskt, psykologiskt och socialt välbefinnande. Den höga frekvensen av högdos 131I-terapier som patienter inte drar någon nytta av utan exponeras för dess toxicitet och potentiella negativa onkologiska effekter, har lett till ett sökande efter nya diagnostiska verktyg för att förbättra urvalet av patienter före sådan behandling.

Historiskt sett används ultraljud av halsen för att upptäcka lokalt återfall eller regionala lymfkörtelmetastaser, och det tillåter direkt biopsi för att bekräfta diagnosen. Men ultraljud är begränsat till endast halsen, och när det är negativt i närvaro av detekterbart Tg krävs en form av helkroppsutvärdering.

Nyligen blev Jod-124 (124I) tillgänglig som en ny radionuklid för PET-avbildning av hela kroppen i uppföljningen av DTC, med en lovande diagnostisk noggrannhet och en avsevärt lägre strålningsexponering jämfört med plan helkroppsscintigrafi efter hög dos 131I. Dessutom har den senaste erfarenheten visat att 124I-PET-bilder kan vara representativa för biodistributionen och stråldosimetrin vid efterföljande behandling med hög dos 131I. Med tillgången till 124I-PET kan det således bli möjligt att mer noggrant omarbeta patienter i en helkroppsprocedur, utföra dosimetri för efterföljande 131I-terapi och förutsäga resultatet av behandlingen.

Samtidigt ackumulerar vissa återkommande DTC-lesioner inte jod, vilket är korrelerat med tumördedifferentiering och dålig prognos. Patienter som misstänks för icke-jodackumulerande DTC, som hittills endast har visat sig efter meningslös blind 131I-behandling, kräver omlagring innan lokal eller systemisk terapi kan installeras. Metabolisk PET-avbildning med glukosanalogen 18F-fluorodeoxiglukos (FDG), stimulerad med rhTSH, har hög känslighet för återkommande DTC hos patienter med detekterbar Tg och negativ jodscintigrafi, kan korrelera med ett mer aggressivt tumörbeteende och dålig prognos, och kan att välja patienter för ytterligare operation eller extern strålbehandling. Denna teknik tillämpas för närvarande endast när tidigare behandling och bildbehandling med hög dos 131I har visat sig vara ineffektiv. Värdet av FDG-PET före 131I-behandling har inte testats.

Upptaget av 124jod och FDG är relaterat till histopatologiska egenskaper hos tumörvävnad, såsom den resekerade primära tumören eller metastaser. 124I-upptag är relaterat till uttryck av natriumjodsymporter (NIS), medan FDG-upptag är relaterat till hexokinas-I (HKI) aktivitet. Kraften hos kombinerad 124I-PET och FDG-PET för detektion och karakterisering av DTC-lesioner har föreslagits i bevisstudier. Relationen mellan dessa avbildningsfynd och histopatologiska parametrar (såsom tyroglobulin, TTF1, Ki-67 och Cytokeratine-19-färgning) och svar på 131I-behandling har inte klarlagts i tillräckligt stora serier.

Baserat på egenskaperna hos 124I-PET och FDG-PET är det rimligt att anta att en kombinerad strategi för avbildning och histopatologisk utvärdering vid tidpunkten för misstänkt återfall kommer att ge adekvat information om sjukdomsstadiet före behandling med 131I, oavsett tumör avdifferentiering, med en potentiell inverkan på kliniskt beslutsfattande. Denna hypotes behöver testas ordentligt för att öka den grundläggande kunskapen om DTC och ytterligare förbättra behandlingen.

Multicenterdesignen av denna studie kräver en standardinhämtning av 124I-PET-skanningarna. Tidigare gjordes detta för FDG-PET i Nederländerna, det så kallade NEDPAS-protokollet. För att jämföra skanningarna mellan centren kommer kalibrering och standardisering av 124I-PET-skanningarna att göras innan studiens start.

Utöver detta mål syftar studien till att svara på om sköldkörtelhormonabstinens och rhTSH-förberedelser för 124I-PET resulterar i olika skanningsresultat.

Sammanfattningsvis är högdos 131I-behandling för återkommande DTC effektiv i många fall, men det nuvarande blinda tillvägagångssättet leder också till överbehandling, förseningar och onödig minskning av livskvaliteten i ett betydande antal fall. Som vi har visat har en kombination av diagnostiska tester en potential att möjliggöra tidigare och bättre omställning och urval för behandling. Den föreslagna studien syftar till att testa värdet och den optimala implementeringen av dessa nya tester, fristående och i kombination, för att härleda parametrar för en ny personlig strategi för diagnos och behandling av patienter med (misstänkt) återkommande DTC.