PET hodnocení recidivujícího diferencovaného karcinomu štítné žlázy (THYROPET)

Diferencovaný karcinom štítné žlázy (DTC) je nejčastější endokrinní nádor s roční incidencí na 100 000 jedinci 1 - 3 u mužů a 2 - 4 u žen. Obecně má DTC dobrou prognózu a pouze 6 % pacientů na své onemocnění zemře, ale prognóza je méně příznivá, když se onemocnění po primární léčbě opakuje.

Měření nádorového markeru Thyroglobulin (Tg) v séru hraje klíčovou roli ve sledování diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Sérový Tg by měl být u pacientů s DTC nedetekovatelný po ablaci zbytků štítné žlázy radioaktivním jódem-131 ​​(131I) a jakákoli detekovatelná hladina signalizuje perzistenci (neoplastické) tkáně štítné žlázy. Hraniční hladina Tg v séru ≥ 2 ng/ml po rhTSH je vysoce citlivá pro identifikaci pacientů, u kterých lze nalézt perzistentní nádor.

Historicky sledování pacientů s DTC zahrnovalo diagnostickou planární scintigrafii s nízkou dávkou 131I, ale v současné době se to již nedoporučuje kvůli nízké citlivosti. Místo toho se doporučuje celotělová scintigrafie po slepé aplikaci vysoké dávky, „terapeutické“ 131I, a to jak k diagnóze a stádiu možné recidivy, tak k zahájení její léčby. Tato strategie může být účinná, ale odhadem 38 % - 50 % pacientů bude mít negativní postterapeutický celotělový sken a/nebo žádný objektivní terapeutický účinek. Tito pacienti obdrží celkové tělesné ozáření 450 mSv a potenciálně budou trpět vedlejšími účinky, jako je nauzea, sialoadenitida, ztráta chuti nebo snížená spermatogeneze. Také prodloužené vysazení hormonu štítné žlázy a následná hypotyreóza nezbytná pro terapii 131I má velký dopad na kvalitu života u většiny pacientů trpících významnými změnami ve fyzické, psychické a sociální pohodě. Vysoká frekvence terapií vysokými dávkami 131I, z nichž pacienti nemají žádný prospěch, ale jsou vystaveni jeho toxicitě a potenciálním nepříznivým onkologickým účinkům, vedla k hledání nových diagnostických nástrojů ke zlepšení výběru pacientů před takovou léčbou.

Historicky se ultrazvuk krku používá k detekci lokální recidivy nebo metastáz do regionálních lymfatických uzlin a umožňuje přímou biopsii k potvrzení diagnózy. Ultrazvuk je však omezen pouze na krk, a když je negativní v přítomnosti detekovatelného Tg, je vyžadována forma celotělového hodnocení.

Nedávno se stal dostupným jód-124 (124I) jako nový radionuklid pro celotělové PET zobrazování při sledování DTC, se slibnou diagnostickou přesností a výrazně nižší radiační zátěží ve srovnání s planární celotělovou scintigrafií po vysoké dávce 131I. Kromě toho nedávné zkušenosti ukázaly, že 124I-PET snímky mohou být reprezentativní pro biodistribuci a radiační dozimetrii následné léčby vysokou dávkou 131I. S dostupností 124I-PET by tedy mohlo být možné přesněji přeřadit pacienty do celotělové procedury, provést dozimetrii pro následnou terapii 131I a předpovědět výsledek léčby.

Zároveň některé recidivující léze DTC neakumulují jód, což koreluje s dediferenciací nádoru a špatnou prognózou. Pacienti s podezřením na DTC neakumulující jód, dosud zjevné pouze po marné slepé terapii 131I, vyžadují restaging před zavedením lokální nebo systémové terapie. Metabolické PET zobrazení s analogem glukózy 18F-fluorodeoxyglukóza (FDG), stimulované pomocí rhTSH, má vysokou senzitivitu pro recidivující DTC u pacientů s detekovatelným Tg a negativní jodovou scintigrafií, může korelovat s agresivnějším chováním nádoru a špatnou prognózou a je schopné k výběru pacientů pro další operaci nebo zevní radioterapii. Tato technika se v současnosti používá pouze tehdy, když se předchozí léčba a zobrazení vysokou dávkou 131I ukázalo jako neúčinné. Hodnota FDG-PET před léčbou 131I nebyla testována.

Vychytávání 124jodu a FDG souvisí s histopatologickými charakteristikami nádorové tkáně, jako je resekovaný primární nádor nebo metastázy. Vychytávání 124I souvisí s expresí symporteru jódu sodného (NIS), zatímco vychytávání FDG souvisí s aktivitou hexokinázy-I (HKI). Síla kombinovaného 124I-PET a FDG-PET pro detekci a charakterizaci lézí DTC byla navržena v důkazech koncepčních studií. Vztah těchto zobrazovacích nálezů a histopatologických parametrů (jako je thyroglobulin, TTF1, Ki-67 a barvení cytokeratinem-19) a odpověď na léčbu 131I nebyl v dostatečně velkých sériích objasněn.

Na základě charakteristik 124I-PET a FDG-PET je rozumné předpokládat, že kombinovaná strategie zobrazování a histopatologického vyšetření v době podezření na recidivu poskytne adekvátní informace o stadiu onemocnění před léčbou 131I, bez ohledu na nádor dediferenciace s potenciálním dopadem na klinické rozhodování. Tato hypotéza potřebuje řádné testování, aby se zvýšily základní znalosti o DTC a dále zlepšila léčba.

Multicentrický design této studie vyžaduje standardní získávání 124I-PET skenů. Dříve to bylo provedeno pro FDG-PET v Nizozemsku, takzvaný protokol NEDPAS. Aby bylo možné porovnat skeny mezi centry, bude před zahájením studie provedena kalibrace a standardizace skenů 124I-PET.

Kromě tohoto cíle je cílem studie odpovědět na to, zda vysazení hormonu štítné žlázy a příprava rhTSH na 124I-PET vede k různým výsledkům skenování.

Souhrnně lze říci, že léčba vysokými dávkami 131I pro recidivující DTC je v mnoha případech účinná, ale současný slepý přístup také ve značném počtu případů vede k přeléčení, zpoždění a zbytečnému snížení kvality života. Jak jsme ukázali, kombinace diagnostických testů má potenciál umožnit dřívější a lepší restaging a výběr pro léčbu. Cílem navrhované studie je otestovat hodnotu a optimální implementaci těchto nových testů, samostatných i v kombinaci, k odvození parametrů pro novou personalizovanou strategii diagnostiky a léčby pacientů s (podezřelou) recidivující DTC.