PET-evaluering af tilbagevendende differentieret skjoldbruskkirtelkræft (THYROPET)

Differentieret skjoldbruskkirtelkræft (DTC) er den hyppigste endokrine tumor med en årlig forekomst pr. 100.000 individer på 1 - 3 hos mænd og 2 - 4 hos kvinder. Generelt har DTC en god prognose, og kun 6 % af patienterne dør af deres sygdom, men prognosen er mindre gunstig, når sygdommen opstår igen efter primær behandling.

Måling af tumormarkøren Thyroglobulin (Tg) i serum spiller en central rolle i opfølgningen af ​​differentieret skjoldbruskkirtelkræft. Serum-Tg bør ikke kunne påvises hos DTC-patienter efter ablation af thyroidea-rester med radioaktivt iod-131 (131I), og ethvert påvisbart niveau signalerer persistensen af ​​(neoplastisk) thyreoideavæv. Et serum-Tg-cut-off-niveau på ≥ 2 ng/ml efter rhTSH er meget følsomt for at identificere patienter, hvor vedvarende tumor kan findes.

Historisk set omfattede opfølgningen af ​​patienter med DTC diagnostisk planar scintigrafi med en lav dosis på 131I, men i dag anbefales dette ikke længere på grund af dårlig følsomhed. I stedet anbefales helkropsscintigrafi efter blind administration af høj dosis, 'terapeutisk', 131I, både for at diagnosticere og iscenesætte det potentielle tilbagefald og for at påbegynde behandlingen. Denne strategi kan være effektiv, men anslået 38% - 50% af patienterne vil have en negativ post-terapeutisk helkropsscanning og/eller ingen objektiv terapieffekt. Disse patienter vil have modtaget en samlet kropsbestråling på 450 mSv og vil potentielt have lidt af bivirkninger såsom kvalme, sialoadenitis, tab af smag eller nedsat spermatogenese. Også den forlængede thyreoideahormonabstinens og efterfølgende hypothyroidisme, der er nødvendig for 131I-behandling, har stor indflydelse på livskvaliteten, hvor et flertal af patienter lider af betydelige ændringer i fysisk, psykisk og socialt velvære. Den høje frekvens af højdosis 131I-terapier, som patienter ikke får nogen fordel af, men udsættes for dets toksicitet og potentielle negative onkologiske virkninger, har ført til en søgen efter nye diagnostiske værktøjer til at forbedre udvælgelsen af ​​patienter før en sådan behandling.

Historisk set anvendes ultralyd af halsen til at påvise lokalt tilbagefald eller regionale lymfeknudemetastaser, og det tillader direkte biopsi for at bekræfte diagnosen. Men ultralyd er kun begrænset til halsen, og når den er negativ ved tilstedeværelse af påviselig Tg, er en form for helkropsevaluering påkrævet.

For nylig blev jod-124 (124I) tilgængelig som et nyt radionuklid til helkrops-PET-billeddannelse i opfølgningen af ​​DTC, med en lovende diagnostisk nøjagtighed og en betydeligt lavere strålingseksponering sammenlignet med plan helkropsscintigrafi efter høj dosis 131I. Endvidere har nyere erfaringer vist, at 124I-PET-billeder kan være repræsentative for biofordelingen og strålingsdosimetrien ved efterfølgende behandling med højdosis 131I. Med tilgængeligheden af ​​124I-PET kan det således blive muligt mere præcist at re-stadie patienter i en helkropsprocedure, udføre dosimetri for efterfølgende 131I-terapi og forudsige resultatet af behandlingen.

Samtidig akkumulerer nogle tilbagevendende DTC-læsioner ikke jod, hvilket er korreleret med tumordedifferentiering og dårlig prognose. Patienter, der mistænkes for ikke-jod-akkumulerende DTC, som hidtil kun er tydeligt efter forgæves blind 131I-behandling, skal genoptages, før lokal eller systemisk terapi kan installeres. Metabolisk PET-billeddannelse med glucoseanalogen 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), stimuleret med rhTSH, har en høj følsomhed for tilbagevendende DTC hos patienter med påviselig Tg og negativ jodscintigrafi, kan korrelere med en mere aggressiv tumoradfærd og dårlig prognose og er i stand til at udvælge patienter til yderligere operation eller ekstern strålebehandling. Denne teknik anvendes i øjeblikket kun, når forudgående behandling og billeddannelse med høj dosis 131I har vist sig at være ineffektiv. Værdien af ​​FDG-PET før 131I-behandling er ikke blevet testet.

Optagelsen af ​​124iod og FDG er relateret til histopatologiske karakteristika af tumorvæv, såsom den resekerede primære tumor eller metastaser. 124I-optagelse er relateret til ekspression af natriumjod-symporteren (NIS), mens FDG-optagelse er relateret til hexokinase-I (HKI) aktivitet. Effekten af ​​kombineret 124I-PET og FDG-PET til påvisning og karakterisering af DTC-læsioner er blevet foreslået i proof of concept-studier. Relationen mellem disse billeddiagnostiske fund og histopatologiske parametre (såsom thyroglobulin, TTF1, Ki-67 og Cytokeratin-19 farvning) og respons på 131I behandling er ikke blevet belyst i tilstrækkeligt store serier.

Baseret på karakteristika for 124I-PET og FDG-PET er det rimeligt at antage, at en kombineret strategi for billeddannelse og histopatologisk evaluering på tidspunktet for mistanke om tilbagefald vil give tilstrækkelig information om sygdomsstadiet forud for behandling med 131I, uanset tumor dedifferentiering, med en potentiel indvirkning på klinisk beslutningstagning. Denne hypotese skal afprøves ordentligt for at øge den grundlæggende viden om DTC og yderligere forbedre behandlingen.

Multicenterdesignet af denne undersøgelse kræver en standardoptagelse af 124I-PET-scanningerne. Tidligere blev dette gjort for FDG-PET i Holland, den såkaldte NEDPAS-protokol. For at sammenligne scanningerne mellem centrene vil der blive foretaget kalibrering og standardisering af 124I-PET-scanningerne før starten af ​​undersøgelsen.

Ud over dette mål sigter undersøgelsen på at besvare, om thyreoideahormonabstinenser og rhTSH-forberedelse til 124I-PET resulterer i forskellige scanningsresultater.

Sammenfattende er højdosis 131I-behandling for recidiverende DTC effektiv i mange tilfælde, men den nuværende blinde tilgang fører også til overbehandling, forsinkelse og unødigt fald i livskvalitet i et betydeligt antal tilfælde. Som vi har vist, har en kombination af diagnostiske tests potentiale til at muliggøre tidligere og bedre genopbygning og udvælgelse til behandling. Det foreslåede forsøg har til formål at teste værdien og den optimale implementering af disse nye tests, selvstændige og i kombination, for at udlede parametre for en ny personlig strategi for diagnosticering og behandling af patienter med (mistænkt) tilbagevendende DTC.