Avaliação PET de câncer de tireoide diferenciado recorrente (THYROPET)

O câncer diferenciado de tireoide (CDT) é o tumor endócrino mais frequente, com incidência anual por 100.000 indivíduos de 1 - 3 em homens e 2 - 4 em mulheres. Em geral, o DTC tem um bom prognóstico e apenas 6% dos pacientes morrerão da doença, mas o prognóstico é menos favorável quando a doença recorre após o tratamento primário.

A dosagem do marcador tumoral tireoglobulina (Tg) no soro desempenha um papel fundamental no acompanhamento do câncer diferenciado de tireoide. A Tg sérica deve ser indetectável em pacientes com CDT após ablação do remanescente da tireoide com iodo-131 radioativo (131I), e qualquer nível detectável sinaliza a persistência de tecido tireoidiano (neoplásico). Um nível de corte de Tg sérica de ≥ 2 ng/ml após rhTSH é altamente sensível para identificar pacientes nos quais o tumor persistente pode ser encontrado.

Historicamente, o acompanhamento de pacientes com CDT incluía cintilografia planar diagnóstica com baixa dose de 131I, mas atualmente não é mais recomendada devido à baixa sensibilidade. Em vez disso, recomenda-se a cintilografia de corpo inteiro após administração cega de alta dose, 'terapêutico', 131I, tanto para diagnosticar e estadiar a potencial recorrência, quanto para iniciar seu tratamento. Essa estratégia pode ser eficaz, mas estima-se que 38% a 50% dos pacientes terão uma varredura de corpo inteiro pós-terapêutica negativa e/ou nenhum efeito objetivo da terapia. Esses pacientes terão recebido uma irradiação corporal total de 450 mSv e possivelmente terão sofrido efeitos colaterais como náusea, sialoadenite, perda do paladar ou redução da espermatogênese. Além disso, a retirada prolongada do hormônio tireoidiano e o hipotireoidismo subsequente necessário para a terapia com 131I têm grande impacto na qualidade de vida, com a maioria dos pacientes sofrendo de mudanças significativas no bem-estar físico, psicológico e social. A alta frequência de terapias com altas doses de 131I, das quais os pacientes não obtêm nenhum benefício, mas são expostos à sua toxicidade e potenciais efeitos oncológicos adversos, levou à busca de novas ferramentas de diagnóstico para melhorar a seleção de pacientes antes desse tratamento.

Historicamente, a ultrassonografia do pescoço é aplicada para detectar recorrência local ou metástases linfonodais regionais e permite a biópsia direta para confirmar o diagnóstico. Mas a ultrassonografia é limitada apenas ao pescoço e, quando é negativa na presença de Tg detectável, é necessária uma forma de avaliação de corpo inteiro.

Recentemente, o iodo-124 (124I) tornou-se disponível como um novo radionuclídeo para PET de corpo inteiro no acompanhamento de DTC, com uma precisão diagnóstica promissora e uma exposição à radiação consideravelmente menor em comparação com a cintilografia planar de corpo inteiro após alta dose de 131I. Além disso, a experiência recente mostrou que as imagens de 124I-PET podem ser representativas para a biodistribuição e a dosimetria de radiação do tratamento subsequente com altas doses de 131I. Assim, com a disponibilidade do 124I-PET, pode ser possível reestadiar pacientes com mais precisão em um procedimento de corpo inteiro, realizar dosimetria para terapia subsequente com 131I e prever o resultado do tratamento.

Ao mesmo tempo, algumas lesões recorrentes do CDT não acumulam iodo, o que se correlaciona com a desdiferenciação do tumor e mau prognóstico. Pacientes com suspeita de CDT sem acúmulo de iodo, até agora apenas evidentes após terapia fútil e cega com 131I, requerem reestadiamento antes que a terapia local ou sistêmica possa ser instalada. A PET metabólica com o análogo de glicose 18F-fluorodeoxiglicose (FDG), estimulada com rhTSH, tem alta sensibilidade para DTC recorrente em pacientes com Tg detectável e cintilografia com iodo negativa, pode se correlacionar com um comportamento tumoral mais agressivo e pior prognóstico, e é capaz de para selecionar pacientes para cirurgia adicional ou radioterapia de feixe externo. Atualmente, essa técnica é aplicada apenas quando o tratamento prévio e a imagem com alta dose de 131I se mostraram ineficazes. O valor do FDG-PET antes do tratamento com 131I não foi testado.

A captação de iodo 124 e FDG estão relacionadas às características histopatológicas do tecido tumoral, como tumor primário ressecado ou metástases. A captação de 124I está relacionada à expressão do simportador de iodo de sódio (NIS), enquanto a captação de FDG está relacionada à atividade da hexoquinase-I (HKI). O poder da combinação de 124I-PET e FDG-PET para detecção e caracterização de lesões de CDT foi sugerido em estudos de prova de conceito. A relação desses achados de imagem e parâmetros histopatológicos (como tireoglobulina, TTF1, Ki-67 e coloração de citoqueratina-19) e a resposta ao tratamento com 131I não foi elucidada em séries suficientemente grandes.

Com base nas características de 124I-PET e FDG-PET, é razoável supor que uma estratégia combinada de imagem e avaliação histopatológica no momento da suspeita de recorrência fornecerá informações adequadas sobre o estágio da doença antes do tratamento com 131I, independentemente do tumor desdiferenciação, com potencial impacto na tomada de decisão clínica. Esta hipótese precisa de testes adequados, para aumentar o conhecimento fundamental sobre CDT e melhorar ainda mais o tratamento.

O projeto multicêntrico deste estudo requer uma aquisição padrão das varreduras 124I-PET. Anteriormente, isso era feito para FDG-PET na Holanda, o chamado protocolo NEDPAS. Para comparar as varreduras entre os centros, será feita a calibração e padronização das varreduras 124I-PET antes do início do estudo.

Além desse objetivo, o estudo visa responder se a retirada do hormônio tireoidiano e a preparação do rhTSH para o 124I-PET resultam em diferentes resultados de varredura.

Em resumo, o tratamento com alta dose de 131I para CDT recorrente é eficaz em muitos casos, mas a abordagem cega atual também leva ao tratamento excessivo, atraso e diminuição desnecessária da qualidade de vida em um número significativo de casos. Como mostramos, uma combinação de testes diagnósticos tem o potencial de permitir um reestadiamento e seleção mais precoce e melhor para o tratamento. O estudo proposto visa testar o valor e a implementação ideal desses novos testes, isolados e combinados, para derivar parâmetros para uma nova estratégia personalizada para diagnóstico e tratamento de pacientes com (suspeita) CDT recorrente.