Antitrombin III hos spedbarn med kardiopulmonal bypass (CPB)

Kardiopulmonal bypass (CPB) og kardiovaskulær kirurgi initierer diffus aktivering av koagulasjon, betennelse og fibrinolyse som ofte har skadelige effekter på pasientutfall, inkludert blødning, transfusjon, myokarddysfunksjon, nyresvikt, lungedysfunksjon, langvarig intubasjon, intensivavdeling og sykehusopphold. hjerneslag og nevrokognitiv dysfunksjon og dødelighet. Pediatriske pasienter er spesielt utsatt for hematologisk forstyrrelse relatert til CPB. Ikke bare er spedbarn og barn utsatt for de samme diffuse aktiveringene av koagulasjon, betennelse og fibrinolyse som voksne, men deres størrelse, umodenhet og sirkulasjonsavvik sekundært til medfødt hjertesykdom øker risikoen for tap av hematologisk homeostase. Siden et spedbarns blodvolum er mye mindre enn det til prime i CPB-pumpen, produserer hemodilusjon alene nedsatt hemostase relatert til trombocytopeni og koagulasjonsfaktorfortynning. Forekomsten av hver av disse komplikasjonene er variabel og avhenger av diagnose, operasjon, tid på CPB og andre faktorer.

Tilstrekkelig antikoagulasjon under kardiopulmonal bypass (CPB) er avgjørende for å bevare det hemostatiske systemet og sikre hemostase etter operasjonen. Heparin har lenge vært bærebjelken i antikoagulasjon for CPB, på grunn av dets brukervennlighet, fortrolighet og reversibilitet. For at heparin skal utøve sin antikoagulerende effekt, må det binde seg med en iboende kofaktor, antitrombin III (ATIII) for å hemme enzymer i de iboende og endelige vanlige koagulasjonsveiene. Det er fastslått at nyfødte har betydelig reduserte nivåer av ATIII i forhold til voksne, og at denne relative mangelen fortsetter minst til 6 måneders alder. Barn med medfødt hjertesykdom har ytterligere reduksjoner i ATIII og andre koagulasjonsavvik som kan bidra til uønskede utfall. Gitt denne ATIII-mangelen, er det ikke overraskende at heparinantikoagulasjon ikke undertrykker koagulasjonen fullstendig under CPB. Nyfødte antikoagulert for CPB med heparin har pågående aktivering av humoral og cellulær koagulasjon med tilhørende aktivering av betennelse og fibrinolyse. Forbedret antikoagulasjon kan redusere aktiveringen av disse kaskadene og forbedre resultatene. I tillegg har spedbarn høy risiko for intervaskulær trombose etter hjertekirurgi. Baseline ATIII-mangel og inntak av ATIII under bypass kan bidra til en postoperativ protrombotisk tilstand som resulterer i denne ofte fatale komplikasjonen. ATIII-tilskudd kan redusere denne risikoen.

ATIII er tilgjengelig som et lyofilisert produkt avledet fra sammenslått humant plasma. Behandling med ATIII har vist seg å forbedre de antikoagulerende effektene av heparin og dempe aktivering av hemostase og betennelse under voksen CPB, og å redusere forekomsten av trombose assosiert med sentral venøs kanylering hos barn. Forekomsten av sentral venøs trombose hos spedbarn som gjennomgår hjertekirurgi er rapportert til 5,8 - 22 % hos nyfødte, med en resulterende dødelighet på 20 %.

Den biologiske halveringstiden for antitrombin hos friske voksne frivillige er 2,5 - 3,8 dager. Farmakokinetiske data for nyfødte er ikke tilgjengelige, men biologisk aktivitet bør absolutt vedvare gjennom de to høyest risikoperiodene:

CPB, hvor aktivering av koagulasjon gir aktivering av betennelse, både cellulær og humoral, og fibrinolyse.

Den tidlige postoperasjonsperioden når pasienter vanligvis blir hyperkoagulerbare som en del av stressresponsen på kirurgi. Hyperkoagulabilitet setter pasientene i høy risiko for sentrallinjeassosiert trombose til tross for heparinholdige spyleløsninger som er standardbehandling. Å sikre et tilnærmet normalt nivå av antitrombin ser ut til å øke evnen til spyleløsningene til å hemme trombingenerering på kateteret.

ATIII har blitt brukt til spedbarn etter hjertekirurgi for å profylakse mot sentral venøs trombose, for spedbarn med nekrotiserende enterokolitt (NEC), og som behandling for nyfødte med medfødt ATIII-mangel. Nyfødte ser ut til å reagere som forventet på ATIII-tilskudd, med klinisk effekt for sentral venøs trombose, men ikke NEC. Ingen komplikasjoner unike for spedbarn ble rapportert i noen av disse publikasjonene.

Det er rimelig å forvente at ATIII vil være enda mer fordelaktig hos spedbarn under 6 måneder.