Antitrombin III hos spädbarn med kardiopulmonell bypass (CPB)

Kardiopulmonell bypass (CPB) och kardiovaskulär kirurgi initierar diffus aktivering av koagulation, inflammation och fibrinolys som ofta har skadliga effekter på patienternas resultat, inklusive blödning, transfusion, myokard dysfunktion, njursvikt, lungdysfunktion, långvarig intubation, intensivvård och sjukhusvistelse. stroke och neurokognitiv dysfunktion samt dödlighet. Pediatriska patienter löper särskilt risk för hematologisk störning relaterad till CPB. Inte bara spädbarn och barn utsätts för samma diffusa aktivering av koagulation, inflammation och fibrinolys som vuxna, utan deras storlek, omognad och cirkulationsavvikelser är sekundära till medfödd hjärtsjukdom ökar risken för förlust av hematologisk homeostas. Eftersom ett spädbarns blodvolym är mycket mindre än blodvolymen i CPB-pumpen, producerar enbart hemodilution försämrad hemostas relaterad till trombocytopeni och utspädning av koagulationsfaktor. Incidensen av var och en av dessa komplikationer varierar och beror på diagnos, operation, tid på CPB och andra faktorer.

Adekvat antikoagulering under kardiopulmonell bypass (CPB) är avgörande för att bevara det hemostatiska systemet och säkerställa hemostas efter operationen. Heparin har länge varit stöttepelaren i antikoagulering för CPB, på grund av dess användarvänlighet, förtrogenhet och reversibilitet. För att heparin ska utöva sin antikoagulerande effekt måste det binda med en inneboende kofaktor, antitrombin III (ATIII) för att hämma enzymer i de inneboende och slutliga gemensamma koagulationsvägarna. Det har fastställts att nyfödda har signifikant sänkta nivåer av ATIII jämfört med vuxna, och att denna relativa brist fortsätter åtminstone till 6 månaders ålder. Barn med medfödd hjärtsjukdom har ytterligare minskningar av ATIII och andra koagulationsavvikelser som kan bidra till negativa resultat. Med tanke på denna ATIII-brist är det inte förvånande att heparinantikoagulation inte helt undertrycker koagulation under CPB. Nyfödda som antikoagulerats för CPB med heparin har pågående aktivering av humoral och cellulär koagulation med tillhörande aktivering av inflammation och fibrinolys. Förbättrad antikoagulering kan minska aktiveringen av dessa kaskader och förbättra resultaten. Dessutom löper spädbarn hög risk för intervaskulär trombos efter hjärtkirurgi. Baslinje ATIII-brist och konsumtion av ATIII under bypass kan bidra till ett postoperativt protrombotiskt tillstånd som resulterar i denna ofta dödliga komplikation. ATIII-tillskott kan minska denna risk.

ATIII är tillgänglig som en lyofiliserad produkt som härrör från poolad human plasma. Behandling med ATIII har visat sig förbättra de antikoagulerande effekterna av heparin och dämpa aktiveringen av hemostas och inflammation under vuxen CPB, och minska förekomsten av trombos associerad med central venös kanylering hos barn. Incidensen av central ventrombos hos spädbarn som genomgår hjärtkirurgi har rapporterats till 5,8 - 22 % hos nyfödda, med en resulterande dödlighet på 20 %.

Den biologiska halveringstiden för antitrombin hos friska vuxna frivilliga är 2,5 - 3,8 dagar. Farmakokinetiska data för nyfödda är inte tillgängliga, men biologisk aktivitet bör definitivt bestå under de två perioderna med högst risk:

CPB, där aktivering av koagulation ger aktivering av inflammation, både cellulär och humoral, och fibrinolys.

Den tidiga postoperativa perioden då patienter vanligtvis blir hyperkoagulerbara som en del av stressresponsen på operation. Hyperkoagulabilitet utsätter patienterna för hög risk för centrallinjeassocierad trombos trots heparininnehållande spollösningar som är standardvård. Att säkerställa en nära normal nivå av antitrombin verkar förbättra spollösningarnas förmåga att hämma trombingenerering på katetern.

ATIII har använts till spädbarn efter hjärtkirurgi för att profylaxa mot central ventrombos, för spädbarn med nekrotiserande enterokolit (NEC) och som behandling för nyfödda med medfödd ATIII-brist. Nyfödda verkar svara som förväntat på ATIII-tillskott, med klinisk effekt för central ventrombos men inte NEC. Inga komplikationer unika för spädbarn rapporterades i någon av dessa publikationer.

Det är rimligt att förvänta sig att ATIII skulle vara ännu mer fördelaktigt för spädbarn yngre än 6 månader.