Antitrombine III bij zuigelingen met cardiopulmonale bypass (CPB)

Cardiopulmonale bypass (CPB) en cardiovasculaire chirurgie initiëren diffuse activering van coagulatie, ontsteking en fibrinolyse die vaak schadelijke effecten heeft op de resultaten van de patiënt, waaronder bloeding, transfusie, myocardiale disfunctie, nierfalen, longdisfunctie, verlengde intubatie, ICU en ziekenhuisverblijfsduur, beroerte en neurocognitieve disfunctie, en mortaliteit. Pediatrische patiënten lopen vooral risico op hematologische stoornissen gerelateerd aan CPB. Niet alleen zijn baby's en kinderen onderhevig aan dezelfde diffuse activaties van coagulatie, ontsteking en fibrinolyse als volwassenen, maar hun grootte, onvolwassenheid en afwijkingen in de bloedsomloop secundair aan aangeboren hartaandoeningen verhogen het risico op verlies van hematologische homeostase. Aangezien het bloedvolume van een baby veel kleiner is dan dat van de prime in de CPB-pomp, veroorzaakt hemodilutie alleen een verminderde hemostase gerelateerd aan trombocytopenie en stollingsfactorverdunning. De incidentie van elk van deze complicaties is variabel en hangt af van de diagnose, operatie, tijd op CPB en andere factoren.

Adequate antistolling tijdens cardiopulmonale bypass (CPB) is essentieel om het hemostatische systeem te behouden en hemostase na een operatie te verzekeren. Heparine is lange tijd de steunpilaar geweest van antistolling voor het CPB, vanwege het gebruiksgemak, de vertrouwdheid en de omkeerbaarheid. Wil heparine zijn antistollingseffect uitoefenen, dan moet het binden met een intrinsieke cofactor, antitrombine III (ATIII) om enzymen van de intrinsieke en uiteindelijke gemeenschappelijke coagulatieroutes te remmen. Er is vastgesteld dat pasgeborenen significant lagere niveaus van ATIII hebben in vergelijking met volwassenen, en dat deze relatieve deficiëntie minstens tot de leeftijd van 6 maanden aanhoudt. Kinderen met een aangeboren hartaandoening hebben een verdere afname van ATIII en andere stollingsafwijkingen die kunnen bijdragen aan nadelige uitkomsten. Gezien deze ATIII-deficiëntie is het niet verwonderlijk dat heparine-antistolling de stolling tijdens CPB niet volledig onderdrukt. Neonaten die voor CPB zijn geanticoaguleerd met heparine hebben een voortdurende activering van humorale en cellulaire coagulatie met bijbehorende activering van ontsteking en fibrinolyse. Verbeterde antistolling kan de activering van deze cascades verminderen en de resultaten verbeteren. Bovendien lopen baby's een hoog risico op intervasculaire trombose na een hartoperatie. Baseline ATIII-deficiëntie en consumptie van ATIII tijdens bypass kunnen bijdragen aan een postoperatieve protrombotische toestand die resulteert in deze vaak fatale complicatie. ATIII-suppletie kan dit risico verminderen.

ATIII is verkrijgbaar als een gelyofiliseerd product dat is afgeleid van gepoold menselijk plasma. Van behandeling met ATIII is aangetoond dat het de anticoagulerende effecten van heparine verbetert en de activering van hemostase en ontsteking verzacht tijdens CPB bij volwassenen, en dat het de incidentie van trombose geassocieerd met centrale veneuze canulatie bij kinderen vermindert. De incidentie van centrale veneuze trombose bij zuigelingen die een hartoperatie ondergaan, is gemeld als 5,8 - 22% bij pasgeborenen, met een resulterende mortaliteit van 20%.

De biologische halfwaardetijd van antitrombine bij gezonde volwassen vrijwilligers is 2,5 - 3,8 dagen. Farmacokinetische gegevens bij pasgeborenen zijn niet beschikbaar, maar de biologische activiteit zou zeker moeten aanhouden gedurende de 2 perioden met het hoogste risico:

CPB, waar activering van coagulatie activering van ontsteking veroorzaakt, zowel cellulair als humoraal, en fibrinolyse.

De vroege postoperatieve periode waarin patiënten doorgaans hypercoaguleerbaar worden als onderdeel van de stressreactie op een operatie. Door hypercoagulabiliteit lopen de patiënten een hoog risico op centrale lijn-geassocieerde trombose, ondanks heparinebevattende spoeloplossingen die standaardzorg zijn. Zorgen voor een vrijwel normaal niveau van antitrombine lijkt het vermogen van de spoeloplossingen om de vorming van trombine op de katheter te remmen, te verbeteren.

ATIII is gebruikt bij zuigelingen na een hartoperatie om te voorkomen dat centrale veneuze trombose wordt voorkomen, voor zuigelingen met necrotiserende enterocolitis (NEC) en als behandeling voor pasgeborenen met aangeboren ATIII-deficiëntie. Neonaten lijken zoals verwacht te reageren op ATIII-suppletie, met klinische werkzaamheid voor centrale veneuze trombose maar niet voor NEC. In geen van deze publicaties werden complicaties gemeld die uniek zijn voor baby's.

Het is redelijk om te verwachten dat ATIII nog gunstiger zou zijn bij zuigelingen jonger dan 6 maanden.