Antitrombin III u kojenců s kardiopulmonálním bypassem (CPB)

Kardiopulmonální bypass (CPB) a kardiovaskulární chirurgie iniciují difúzní aktivaci koagulace, zánětu a fibrinolýzy, která má často škodlivé účinky na výsledky pacienta, včetně krvácení, transfuze, dysfunkce myokardu, selhání ledvin, plicní dysfunkce, prodloužené intubace, JIP a délky pobytu v nemocnici, mrtvice a neurokognitivní dysfunkce a úmrtnost. Dětští pacienti jsou zvláště ohroženi hematologickou poruchou související s CPB. Nejen, že kojenci a děti podléhají stejným difúzním aktivacím koagulace, zánětu a fibrinolýzy jako dospělí, ale jejich velikost, nezralost a oběhové abnormality sekundární k vrozené srdeční chorobě zvyšují riziko ztráty hematologické homeostázy. Vzhledem k tomu, že objem krve kojence je mnohem menší než objem primární krve v pumpě CPB, hemodiluce samotná způsobuje zhoršenou hemostázu související s trombocytopenií a ředěním koagulačního faktoru Incidence každé z těchto komplikací je variabilní a závisí na diagnóze, operaci a době CPB a další faktory.

Adekvátní antikoagulace během kardiopulmonálního bypassu (CPB) je nezbytná pro zachování hemostatického systému a zajištění hemostázy po operaci. Heparin byl dlouhou dobu základem antikoagulace pro CPB, a to díky jeho snadnému použití, známosti a reverzibilitě. Aby mohl heparin uplatnit svůj antikoagulační účinek, musí se vázat s vnitřním kofaktorem, antitrombinem III (ATIII), aby inhiboval enzymy vnitřní a konečné společné koagulační dráhy. Bylo zjištěno, že novorozenci mají významně snížené hladiny ATIII ve srovnání s dospělými a že tento relativní nedostatek přetrvává nejméně do 6 měsíců věku. Děti s vrozenou srdeční vadou mají další pokles ATIII a další abnormality koagulace, které mohou přispívat k nepříznivým výsledkům. Vzhledem k tomuto nedostatku ATIII není překvapivé, že heparinová antikoagulace plně nepotlačuje koagulaci během CPB. Novorozenci antikoagulovaní pro CPB heparinem mají pokračující aktivaci humorální a buněčné koagulace s asociovanou aktivací zánětu a fibrinolýzy. Zlepšená antikoagulace může snížit aktivaci těchto kaskád a zlepšit výsledky. Kromě toho jsou kojenci vystaveni vysokému riziku intervaskulární trombózy po operaci srdce. Výchozí deficit ATIII a spotřeba ATIII během bypassu může přispět k pooperačnímu protrombotickému stavu vedoucímu k této často fatální komplikaci. Suplementace ATIII může toto riziko snížit.

ATIII je dostupný jako lyofilizovaný produkt odvozený ze spojené lidské plazmy. Bylo prokázáno, že léčba ATIII zlepšuje antikoagulační účinky heparinu a zmírňuje aktivaci hemostázy a zánětu během CPB u dospělých a snižuje výskyt trombózy spojené s centrální žilní kanylou u dětí. Výskyt centrální žilní trombózy u kojenců podstupujících kardiochirurgický výkon byl hlášen u novorozenců 5,8 - 22 %, s výslednou mortalitou 20 %.

Biologický poločas antitrombinu u zdravých dospělých dobrovolníků je 2,5 - 3,8 dne. Farmakokinetické údaje u novorozenců nejsou k dispozici, ale biologická aktivita by určitě měla přetrvávat během 2 nejrizikovějších období:

CPB, kde aktivace koagulace vyvolává aktivaci zánětu, jak buněčného, ​​tak humorálního, a fibrinolýzu.

Časné pooperační období, kdy se pacienti typicky stávají hyperkoagulačními jako součást stresové reakce na operaci. Hyperkoagulabilita vystavuje pacienty vysokému riziku trombózy spojené s centrální linií, přestože proplachovací roztoky obsahující heparin jsou standardní léčbou. Zdá se, že zajištění téměř normální hladiny antitrombinu zvyšuje schopnost proplachovacích roztoků inhibovat tvorbu trombinu na katétru.

ATIII byl použit u kojenců po kardiochirurgických operacích k profylaxi centrální žilní trombózy, u kojenců s nekrotizující enterokolitidou (NEC) a jako léčba novorozenců s vrozeným deficitem ATIII. Zdá se, že novorozenci reagují na suplementaci ATIII podle očekávání, s klinickou účinností u centrální žilní trombózy, ale ne s NEC. V žádné z těchto publikací nebyly hlášeny žádné komplikace specifické pro kojence.

Je rozumné očekávat, že ATIII bude ještě prospěšnější u kojenců mladších 6 měsíců.