Antitrombiini III pikkulapsilla, joilla on kardiopulmonaalinen ohitus (CPB)

Kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus (CPB) ja sydän- ja verisuonikirurgia käynnistävät koagulaation, tulehduksen ja fibrinolyysin diffuusin aktivoitumisen, jolla on usein haitallisia vaikutuksia potilaiden tuloksiin, mukaan lukien verenvuoto, verensiirto, sydänlihaksen toimintahäiriö, munuaisten vajaatoiminta, keuhkojen toimintahäiriö, pitkittynyt intubaatio, teho-osasto ja sairaalahoidon kesto, aivohalvaus ja neurokognitiivinen toimintahäiriö ja kuolleisuus. Lapsipotilaat ovat erityisen alttiita CPB:hen liittyville hematologisille häiriöille. Imeväiset ja lapset eivät ole vain alttiita samojen hajanaisille hyytymisen, tulehduksen ja fibrinolyysin aktivaatioille kuin aikuiset, vaan myös heidän kokonsa, kypsymättömyytensä ja synnynnäisen sydänsairauden aiheuttamat verenkiertohäiriöt lisäävät hematologisen homeostaasin menettämisen riskiä. Koska lapsen veritilavuus on paljon pienempi kuin CPB-pumpun veritilavuus, pelkkä hemodilutio aiheuttaa heikentynyttä hemostaasia, joka liittyy trombosytopeniaan ja hyytymistekijän laimenemiseen. Näiden komplikaatioiden esiintyvyys vaihtelee ja riippuu diagnoosista, leikkauksesta ja CPB:n ajasta. ja muut tekijät.

Riittävä antikoagulaatio kardiopulmonaalisen ohituksen (CPB) aikana on välttämätöntä hemostaattisen järjestelmän säilyttämiseksi ja hemostaasin varmistamiseksi leikkauksen jälkeen. Hepariini on pitkään ollut CPB:n antikoagulaation tukipilari, koska se on helppokäyttöinen, tuttu ja palautuva. Jotta hepariini saa aikaan antikoagulanttivaikutuksensa, sen on sitouduttava sisäiseen kofaktoriin, antitrombiini III:aan (ATIII), joka estää sisäisten ja lopullisten yhteisten hyytymisreittien entsyymejä. On todettu, että vastasyntyneiden ATIII-tasot ovat laskeneet merkittävästi aikuisiin verrattuna ja että tämä suhteellinen puute jatkuu vähintään 6 kuukauden ikään asti. Lapsilla, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, on edelleen alentunut ATIII ja muut hyytymishäiriöt, jotka voivat vaikuttaa haitallisiin tuloksiin. Kun otetaan huomioon tämä ATIII-puutos, ei ole yllättävää, että hepariinin antikoagulaatio ei tukahduta täysin hyytymistä CPB:n aikana. Vastasyntyneillä, jotka on antikoaguloitunut CPB:tä varten hepariinilla, on jatkuva humoraalinen ja solujen koagulaatio, johon liittyy tulehduksen ja fibrinolyysin aktivaatio. Parannettu antikoagulaatio voi vähentää näiden kaskadien aktivoitumista ja parantaa tuloksia. Lisäksi pikkulapsilla on suuri riski saada sydänleikkauksen jälkeinen intervaskulaarinen tromboosi. Perustason ATIII-puutos ja ATIII:n käyttö ohituksen aikana voivat myötävaikuttaa leikkauksen jälkeiseen protromboottiseen tilaan, joka johtaa tähän usein kuolemaan johtavaan komplikaatioon. ATIII-lisäys voi vähentää tätä riskiä.

ATIII on saatavilla lyofilisoituna tuotteena, joka on johdettu yhdistetystä ihmisen plasmasta. ATIII-hoidon on osoitettu parantavan hepariinin antikoagulanttivaikutuksia ja heikentävän hemostaasin ja tulehduksen aktivoitumista aikuisten CPB:n aikana ja vähentävän keskuslaskimokanylaatioon liittyvien tromboosien ilmaantuvuutta lapsilla. Keskuslaskimotromboosin ilmaantuvuuden on raportoitu olevan 5,8 - 22 % vastasyntyneillä sydänleikkauksen saaneilla pikkulapsilla, minkä seurauksena kuolleisuus on 20 %.

Antitrombiinin biologinen puoliintumisaika terveillä aikuisilla vapaaehtoisilla on 2,5-3,8 päivää. Farmakokineettisiä tietoja vastasyntyneistä ei ole saatavilla, mutta biologisen aktiivisuuden pitäisi varmasti säilyä kahden suurimman riskijakson ajan:

CPB, jossa koagulaation aktivoituminen aktivoi tulehduksen, sekä solu- että humoraalisen, ja fibrinolyysin.

Varhainen leikkauksen jälkeinen ajanjakso, jolloin potilaista tulee tyypillisesti hyperkoaguloituvia osana leikkauksen aiheuttamaa stressivastetta. Hyperkoagulaatio asettaa potilaille suuren riskin saada keskusjohtoon liittyvä tromboosi huolimatta hepariinia sisältävistä huuhteluliuoksista, jotka ovat tavanomaista hoitoa. Lähes normaalin antitrombiinitason varmistaminen näyttää parantavan huuhteluliuosten kykyä estää trombiinin muodostumista katetrissa.

ATIII:ta on käytetty pikkulapsilla sydänleikkauksen jälkeen keskuslaskimotromboosin ennaltaehkäisyyn, nekrotisoivaa enterokoliittia (NEC) sairastavien imeväisten hoitoon ja vastasyntyneiden synnynnäisen ATIII-puutosten hoitoon. Vastasyntyneet näyttävät reagoivan odotetusti ATIII-lisään, ja niillä on kliininen teho keskuslaskimotromboosiin, mutta ei NEC:iin. Missään näistä julkaisuista ei raportoitu vauvoille ainutlaatuisia komplikaatioita.

On kohtuullista odottaa, että ATIII olisi vieläkin hyödyllisempi alle 6 kuukauden ikäisille vauvoille.