Antytrombina III u niemowląt z krążeniem pozaustrojowym (CPB)

Bypassy krążeniowo-oddechowe (CPB) i chirurgia sercowo-naczyniowa inicjują rozproszoną aktywację krzepnięcia, stanu zapalnego i fibrynolizy, co często ma szkodliwy wpływ na rokowania pacjentów, w tym krwawienie, transfuzję, dysfunkcję mięśnia sercowego, niewydolność nerek, dysfunkcję płuc, przedłużoną intubację, OIOM i długość pobytu w szpitalu, udar i dysfunkcje neuropoznawcze oraz śmiertelność. Pacjenci pediatryczni są szczególnie narażeni na zaburzenia hematologiczne związane z CPB. Nie tylko niemowlęta i dzieci podlegają takim samym rozlanym aktywacjom krzepnięcia, stanu zapalnego i fibrynolizy jak dorośli, ale ich rozmiar, niedojrzałość i nieprawidłowości krążenia wtórne do wrodzonych wad serca zwiększają ryzyko utraty hematologicznej homeostazy. Ponieważ objętość krwi niemowlęcia jest znacznie mniejsza niż objętość krwi pierwotnej w pompie CPB, sama hemodylucja powoduje upośledzenie hemostazy związane z trombocytopenią i rozcieńczeniem czynnika krzepnięcia. Częstość występowania każdego z tych powikłań jest zmienna i zależy od diagnozy, operacji, czasu stosowania CPB i inne czynniki.

Odpowiednia antykoagulacja podczas krążenia pozaustrojowego (CPB) jest niezbędna do zachowania układu hemostatycznego i zapewnienia hemostazy po operacji. Heparyna od dawna jest podstawą antykoagulacji w przypadku CPB ze względu na łatwość użycia, znajomość i odwracalność. Aby heparyna wywierała działanie przeciwzakrzepowe, musi wiązać się z wewnętrznym kofaktorem, antytrombiną III (ATIII), hamując enzymy wewnętrznego i końcowego wspólnego szlaku krzepnięcia. Ustalono, że noworodki mają znacznie obniżony poziom ATIII w stosunku do dorosłych i że ten względny niedobór utrzymuje się co najmniej do 6 miesiąca życia. Dzieci z wrodzoną wadą serca mają dalsze spadki ATIII i inne nieprawidłowości krzepnięcia, które mogą przyczyniać się do niekorzystnych wyników. Biorąc pod uwagę ten niedobór ATIII, nie jest zaskakujące, że antykoagulacja heparyną nie hamuje całkowicie krzepnięcia podczas CPB. Noworodki leczone heparyną z powodu CPB mają trwającą aktywację humoralnej i komórkowej krzepliwości z towarzyszącą aktywacją stanu zapalnego i fibrynolizy. Ulepszona antykoagulacja może zmniejszyć aktywację tych kaskad i poprawić wyniki. Ponadto niemowlęta są w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy międzynaczyniowej po operacji kardiochirurgicznej. Wyjściowy niedobór ATIII i zużycie ATIII podczas bajpasu może przyczynić się do pooperacyjnego stanu prozakrzepowego, skutkującego tym często śmiertelnym powikłaniem. Suplementacja ATIII może zmniejszyć to ryzyko.

ATIII jest dostępny jako liofilizowany produkt pochodzący z puli ludzkiego osocza. Wykazano, że leczenie ATIII poprawia przeciwzakrzepowe działanie heparyny i osłabia aktywację hemostazy i stanu zapalnego podczas CPB u dorosłych oraz zmniejsza częstość występowania zakrzepicy związanej z cewnikowaniem żył centralnych u dzieci. Częstość występowania zakrzepicy żył centralnych u niemowląt poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym wynosi 5,8–22% u noworodków, a śmiertelność z tego powodu wynosi 20%.

Biologiczny okres półtrwania antytrombiny u zdrowych dorosłych ochotników wynosi 2,5 - 3,8 dnia. Dane farmakokinetyczne u noworodków nie są dostępne, ale aktywność biologiczna z pewnością powinna utrzymywać się przez 2 okresy największego ryzyka:

CPB, gdzie aktywacja krzepnięcia powoduje aktywację stanu zapalnego, zarówno komórkowego, jak i humoralnego, oraz fibrynolizę.

Wczesny okres pooperacyjny, kiedy pacjenci zwykle stają się nadkrzepliwi w ramach reakcji stresowej na operację. Nadkrzepliwość naraża pacjentów na wysokie ryzyko zakrzepicy związanej z cewnikiem centralnym, pomimo stosowania roztworów płuczących zawierających heparynę, które stanowią standardowe postępowanie. Wydaje się, że zapewnienie prawie normalnego poziomu antytrombiny zwiększa zdolność przepłukiwanych roztworów do hamowania wytwarzania trombiny na cewniku.

ATIII był stosowany u niemowląt po operacjach kardiochirurgicznych w profilaktyce zakrzepicy żył centralnych, u niemowląt z martwiczym zapaleniem jelit (NEC) oraz w leczeniu noworodków z wrodzonym niedoborem ATIII. Wydaje się, że noworodki reagują zgodnie z oczekiwaniami na suplementację ATIII, ze skutecznością kliniczną w przypadku zakrzepicy żył centralnych, ale nie NEC. W żadnej z tych publikacji nie zgłoszono żadnych powikłań charakterystycznych dla niemowląt.

Uzasadnione jest oczekiwanie, że ATIII będzie jeszcze bardziej korzystny u niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy.