Antithrombine III chez les nourrissons atteints de pontage cardiopulmonaire (PCB)

Le pontage cardio-pulmonaire (PCB) et la chirurgie cardiovasculaire initient une activation diffuse de la coagulation, de l'inflammation et de la fibrinolyse qui ont souvent des effets délétères sur les résultats des patients, notamment les saignements, la transfusion, le dysfonctionnement myocardique, l'insuffisance rénale, le dysfonctionnement pulmonaire, l'intubation prolongée, la durée du séjour aux soins intensifs et à l'hôpital, accident vasculaire cérébral et dysfonctionnement neurocognitif, et mortalité. Les patients pédiatriques sont particulièrement à risque de troubles hématologiques liés à la CEC. Non seulement les nourrissons et les enfants sont sujets aux mêmes activations diffuses de la coagulation, de l'inflammation et de la fibrinolyse que les adultes, mais leur taille, leur immaturité et leurs anomalies circulatoires secondaires à une cardiopathie congénitale augmentent le risque de perte de l'homéostasie hématologique. Étant donné que le volume sanguin d'un nourrisson est beaucoup plus petit que celui de l'amorçage dans la pompe CPB, l'hémodilution seule produit une altération de l'hémostase liée à la thrombocytopénie et à la dilution du facteur de coagulation L'incidence de chacune de ces complications est variable et dépend du diagnostic, de l'opération, du temps passé sous CPB et d'autres facteurs.

Une anticoagulation adéquate pendant la circulation extracorporelle (PCB) est essentielle pour préserver le système hémostatique et assurer l'hémostase après la chirurgie. L'héparine a longtemps été le pilier de l'anticoagulation pour la CPB, en raison de sa facilité d'utilisation, de sa familiarité et de sa réversibilité. Pour que l'héparine exerce son effet anticoagulant, elle doit se lier à un cofacteur intrinsèque, l'antithrombine III (ATIII) pour inhiber les enzymes des voies de coagulation commune intrinsèque et finale. Il a été établi que les nouveau-nés ont des niveaux significativement diminués d'ATIII par rapport aux adultes, et que cette déficience relative continue au moins jusqu'à l'âge de 6 mois. Les enfants atteints de cardiopathie congénitale présentent une diminution supplémentaire de l'ATIII et d'autres anomalies de la coagulation qui peuvent contribuer à des résultats indésirables. Compte tenu de ce déficit en ATIII, il n'est pas surprenant que l'anticoagulation à l'héparine ne supprime pas complètement la coagulation pendant la CEC. Les nouveau-nés anticoagulés pour CPB avec de l'héparine ont une activation continue de la coagulation humorale et cellulaire avec une activation associée de l'inflammation et de la fibrinolyse. Une anticoagulation améliorée peut réduire l'activation de ces cascades et améliorer les résultats. De plus, les nourrissons présentent un risque élevé de thrombose intervasculaire post-chirurgie cardiaque. Le déficit initial en ATIII et la consommation d'ATIII pendant le pontage peuvent contribuer à un état prothrombotique postopératoire entraînant cette complication souvent mortelle. La supplémentation en ATIII peut diminuer ce risque.

L'ATIII est disponible sous la forme d'un produit lyophilisé dérivé d'un pool de plasma humain. Il a été démontré que le traitement par ATIII améliore les effets anticoagulants de l'héparine et atténue l'activation de l'hémostase et de l'inflammation pendant la CEC chez l'adulte, et diminue l'incidence de la thrombose associée à la canulation veineuse centrale chez les enfants. L'incidence de la thrombose veineuse centrale chez les nourrissons subissant une chirurgie cardiaque a été signalée comme étant de 5,8 à 22 % chez les nouveau-nés, avec une mortalité résultante de 20 %.

La demi-vie biologique de l'antithrombine chez des volontaires adultes sains est de 2,5 à 3,8 jours. Les données pharmacocinétiques chez les nouveau-nés ne sont pas disponibles, mais l'activité biologique devrait certainement persister pendant les 2 périodes les plus à risque :

CPB, où l'activation de la coagulation produit l'activation de l'inflammation, à la fois cellulaire et humorale, et la fibrinolyse.

La période post-opératoire précoce lorsque les patients deviennent généralement hypercoagulables dans le cadre de la réponse au stress à la chirurgie. L'hypercoagulabilité expose les patients à un risque élevé de thrombose associée au cathéter central malgré les solutions de rinçage contenant de l'héparine qui sont la norme de soins. Garantir un niveau d'antithrombine proche de la normale semble améliorer la capacité des solutions de rinçage à inhiber la génération de thrombine sur le cathéter.

ATIII a été utilisé chez les nourrissons après une chirurgie cardiaque pour la prophylaxie contre la thrombose veineuse centrale, pour les nourrissons atteints d'entérocolite nécrosante (NEC) et comme traitement pour les nouveau-nés atteints d'un déficit congénital en ATIII. Les nouveau-nés semblent répondre comme prévu à la supplémentation en ATIII, avec une efficacité clinique pour la thrombose veineuse centrale mais pas pour la NEC. Aucune complication propre aux nourrissons n'a été signalée dans aucune de ces publications.

Il est raisonnable de s'attendre à ce que l'ATIII soit encore plus bénéfique chez les nourrissons de moins de 6 mois.