Antitrombina III nei neonati con bypass cardiopolmonare (CPB)

Il bypass cardiopolmonare (CPB) e la chirurgia cardiovascolare avviano l'attivazione diffusa della coagulazione, dell'infiammazione e della fibrinolisi che spesso ha effetti deleteri sugli esiti del paziente, tra cui sanguinamento, trasfusione, disfunzione miocardica, insufficienza renale, disfunzione polmonare, intubazione prolungata, terapia intensiva e durata della degenza ospedaliera, ictus e disfunzione neurocognitiva e mortalità. I ​​pazienti pediatrici sono particolarmente a rischio di squilibrio ematologico correlato al CPB. Non solo neonati e bambini sono soggetti alle stesse attivazioni diffuse di coagulazione, infiammazione e fibrinolisi degli adulti, ma le loro dimensioni, immaturità e anomalie circolatorie secondarie a cardiopatie congenite aumentano il rischio di perdita dell'omeostasi ematologica. Poiché il volume del sangue di un neonato è molto inferiore a quello del primo nella pompa CPB, l'emodiluizione da sola produce un'emostasi compromessa correlata alla trombocitopenia e alla diluizione del fattore della coagulazione L'incidenza di ciascuna di queste complicanze è variabile e dipende dalla diagnosi, dall'operazione, dal tempo di CPB e altri fattori.

Un'adeguata anticoagulazione durante il bypass cardiopolmonare (CPB) è essenziale per preservare il sistema emostatico e garantire l'emostasi dopo l'intervento chirurgico. L'eparina è stata a lungo il cardine dell'anticoagulazione per CPB, grazie alla sua facilità d'uso, familiarità e reversibilità. Affinché l'eparina eserciti il ​​suo effetto anticoagulante, deve legarsi con un cofattore intrinseco, l'antitrombina III (ATIII) per inibire gli enzimi delle vie intrinseca e finale della coagulazione comune. È stato stabilito che i neonati hanno livelli significativamente ridotti di ATIII rispetto agli adulti e che questa carenza relativa continua almeno fino ai 6 mesi di età. I bambini con cardiopatie congenite hanno ulteriori diminuzioni di ATIII e altre anomalie della coagulazione che possono contribuire a esiti avversi. Data questa carenza di ATIII, non sorprende che l'anticoagulazione con eparina non sopprima completamente la coagulazione durante il CPB. I neonati anticoagulati per CPB con eparina hanno un'attivazione continua della coagulazione umorale e cellulare con l'attivazione associata dell'infiammazione e della fibrinolisi. Una migliore anticoagulazione può ridurre l'attivazione di queste cascate e migliorare i risultati. Inoltre, i bambini sono ad alto rischio di trombosi intervascolare post cardiochirurgica. Il deficit di ATIII al basale e il consumo di ATIII durante il bypass possono contribuire a uno stato protrombotico postoperatorio che risulta in questa complicanza spesso fatale. L'integrazione di ATIII può ridurre questo rischio.

ATIII è disponibile come prodotto liofilizzato derivato da un pool di plasma umano. È stato dimostrato che il trattamento con ATIII migliora gli effetti anticoagulanti dell'eparina e attenua l'attivazione dell'emostasi e dell'infiammazione durante il CPB dell'adulto e riduce l'incidenza di trombosi associata all'incannulamento venoso centrale nei bambini. L'incidenza di trombosi venosa centrale nei neonati sottoposti a cardiochirurgia è stata riportata tra il 5,8 e il 22% nei neonati, con una mortalità risultante del 20%.

L'emivita biologica dell'antitrombina in volontari adulti sani è di 2,5 - 3,8 giorni. I dati di farmacocinetica nei neonati non sono disponibili, ma l'attività biologica dovrebbe certamente persistere durante i 2 periodi a più alto rischio:

CPB, dove l'attivazione della coagulazione produce l'attivazione dell'infiammazione, sia cellulare che umorale, e la fibrinolisi.

Il primo periodo post-operatorio in cui i pazienti diventano tipicamente ipercoagulabili come parte della risposta allo stress alla chirurgia. L'ipercoagulabilità pone i pazienti ad alto rischio di trombosi associata alla linea centrale nonostante le soluzioni di lavaggio contenenti eparina che sono lo standard di cura. Garantire un livello quasi normale di antitrombina sembra migliorare la capacità delle soluzioni di lavaggio di inibire la generazione di trombina sul catetere.

L'ATIII è stato utilizzato nei neonati dopo cardiochirurgia per la profilassi contro la trombosi venosa centrale, per i neonati con enterocolite necrotizzante (NEC) e come trattamento per i neonati con deficit congenito di ATIII. I neonati sembrano rispondere come previsto all'integrazione di ATIII, con efficacia clinica per la trombosi venosa centrale ma non per la NEC. In nessuna di queste pubblicazioni sono state riportate complicanze uniche per i neonati.

È ragionevole aspettarsi che ATIII sia ancora più vantaggioso nei bambini di età inferiore a 6 mesi.