Antitrombina III em Lactentes com Circulação Extracorpórea (CEC)

A circulação extracorpórea (CEC) e a cirurgia cardiovascular iniciam a ativação difusa da coagulação, inflamação e fibrinólise que muitas vezes tem efeitos deletérios nos resultados do paciente, incluindo sangramento, transfusão, disfunção miocárdica, insuficiência renal, disfunção pulmonar, intubação prolongada, UTI e internação hospitalar, acidente vascular cerebral e disfunção neurocognitiva e mortalidade. Os pacientes pediátricos correm especialmente o risco de distúrbios hematológicos relacionados à CEC. Bebês e crianças não estão apenas sujeitos às mesmas ativações difusas de coagulação, inflamação e fibrinólise que os adultos, mas seu tamanho, imaturidade e anormalidades circulatórias secundárias à cardiopatia congênita aumentam o risco de perda da homeostase hematológica. Como o volume de sangue de uma criança é muito menor do que o prime na bomba de CEC, a hemodiluição por si só produz hemostasia prejudicada relacionada à trombocitopenia e diluição do fator de coagulação A incidência de cada uma dessas complicações é variável e depende do diagnóstico, operação, tempo de CEC e outros fatores.

A anticoagulação adequada durante a circulação extracorpórea (CEC) é essencial para preservar o sistema hemostático e garantir a hemostasia após a cirurgia. A heparina tem sido o esteio da anticoagulação para CEC, devido à sua facilidade de uso, familiaridade e reversibilidade. Para que a heparina exerça seu efeito anticoagulante, ela deve se ligar a um cofator intrínseco, a antitrombina III (ATIII), para inibir as enzimas das vias intrínseca e final da coagulação comum. Foi estabelecido que os recém-nascidos têm níveis significativamente reduzidos de ATIII em relação aos adultos, e que essa deficiência relativa continua pelo menos até os 6 meses de idade. Crianças com cardiopatia congênita apresentam diminuição adicional de ATIII e outras anormalidades de coagulação que podem contribuir para resultados adversos. Dada essa deficiência de ATIII, não surpreende que a anticoagulação com heparina não suprima totalmente a coagulação durante a CEC. Neonatos anticoagulados para CEC com heparina têm ativação contínua da coagulação humoral e celular com ativação associada de inflamação e fibrinólise. A anticoagulação melhorada pode reduzir a ativação dessas cascatas e melhorar os resultados. Além disso, os bebês apresentam alto risco de trombose intervascular pós-cirurgia cardíaca. A deficiência basal de ATIII e o consumo de ATIII durante o bypass podem contribuir para um estado pró-trombótico pós-operatório resultando nesta complicação frequentemente fatal. A suplementação de ATIII pode diminuir esse risco.

ATIII está disponível como um produto liofilizado derivado de plasma humano agrupado. O tratamento com ATIII demonstrou melhorar os efeitos anticoagulantes da heparina e atenuar a ativação da hemostasia e a inflamação durante a CEC em adultos e diminuir a incidência de trombose associada à canulação venosa central em crianças. A incidência de trombose venosa central em lactentes submetidos a cirurgia cardíaca foi relatada como 5,8 - 22% em neonatos, com uma mortalidade resultante de 20%.

A meia-vida biológica da antitrombina em voluntários adultos saudáveis ​​é de 2,5 a 3,8 dias. Dados farmacocinéticos em recém-nascidos não estão disponíveis, mas a atividade biológica certamente deve persistir durante os 2 períodos de maior risco:

CEC, onde a ativação da coagulação produz ativação da inflamação, tanto celular quanto humoral, e fibrinólise.

O período pós-operatório inicial, quando os pacientes geralmente se tornam hipercoaguláveis ​​como parte da resposta ao estresse da cirurgia. A hipercoagulabilidade coloca os pacientes em alto risco de trombose associada à linha central, apesar das soluções de lavagem contendo heparina que são o padrão de atendimento. Assegurar um nível quase normal de antitrombina parece aumentar a capacidade das soluções de lavagem para inibir a geração de trombina no cateter.

A ATIII tem sido usada em lactentes após cirurgia cardíaca para profilaxia contra trombose venosa central, para lactentes com enterocolite necrosante (NEC) e como tratamento para neonatos com deficiência congênita de ATIII. Neonatos parecem responder como esperado à suplementação de ATIII, com eficácia clínica para trombose venosa central, mas não para ECN. Nenhuma complicação exclusiva de bebês foi relatada em nenhuma dessas publicações.

É razoável esperar que o ATIII seja ainda mais benéfico em lactentes com menos de 6 meses de idade.