EUS-veiledet finnålsbiopsi med en ny kjernehistologinål versus konvensjonell finnålsaspirasjon

Bakgrunn:

Endoskopisk ultralyd (EUS) er et veletablert verktøy for diagnostisering og iscenesettelse av mange gastrointestinale tilstander, inkludert, men ikke begrenset til, ondartede og pre-maligne neoplasmer i bukspyttkjertelen, spiserøret, rektum og submukosale svulster som utvikler seg langs mage-tarmkanalen. EUS gir endoskopisk videoavbildning i lumen i mage-tarmkanalen kombinert med ultralydbilder via en transduser plassert på spissen av endoskopet. Denne diagnostiske evnen forsterkes av en biopsimetode kalt finnålsaspirasjon (FNA). FNA via EUS (EUS-FNA) gjør det mulig å føre en liten nål inn i en lesjon av interesse under ultralydveiledning, og oppnå cellulært materiale for cytologianalyse. EUS-FNA anbefales for tiden for bekreftelse av lokalt avansert adenokarsinom i bukspyttkjertelen, for diagnostisering av cystiske neoplasmer i bukspyttkjertelen og nevroendokrine svulster samt autoimmun pankreatitt, for karakterisering av submukosale svulster i mage-tarmkanalen, og for bestemmelse av ondartet lymfeknute. status i iscenesettelsen av ulike kreftformer.

Mens EUS-FNA har en imponerende teknisk suksessrate mellom 90-95 %, er den diagnostiske nøyaktigheten mindre robust for masselesjoner, og spesielt for bukspyttkjertelmasser, der sensitiviteten og spesifisiteten er henholdsvis 75 % og 100 %, noe som gir en negativ prediktiv verdi på bare 72 %. Og i sammenheng med kronisk pankreatitt, en tilstand som i seg selv er en stor risikofaktor for utvikling av kreft og der det ofte utvikles fokale, ikke-maligne knuter som kan etterligne svulster, kan sensitiviteten til EUS-FNA bare være 54-74 %. Den diagnostiske nøyaktigheten til EUS-FNA er av spesiell betydning for bukspyttkjerteladenokarsinom og nevroendokrine svulster i bukspyttkjertelen, fordi 5-års overlevelsesraten er kun henholdsvis 5 % og 32 %. Derfor er det avgjørende at pasienter som har en fokal masselesjon har en pålitelig test som effektivt utelukker malignitet. Foreløpig har ikke EUS-FNA den nødvendige negative prediktive verdien for å gjøre det fordi sensitiviteten til testen er for lav. Dette betyr at et positivt resultat på FNA bekrefter malignitet, men at et negativt resultat ikke kan utelukke det med sikkerhet. Denne gåten har en tendens til å etterlate pasienten i den uheldige posisjonen at de ofte må returnere for flere undersøkelser for å utføre gjentatt EUS-FNA når den kliniske mistanken om en masselesjon fortsatt er høy, men cytologiresultatet antas å være falskt negativt.

For å overvinne de nåværende begrensningene ved EUS-FNA-cytologi, ble den nye EchoTip® ProCore™-finnålsbiopsi-nålen (FNB) utviklet for å få kjernevevsprøver for både histologi og cytologi. Dette er viktig fordi histologi forventes å øke det diagnostiske utbyttet av EUS-veiledet biopsi sammenlignet med cytologi. I tillegg er det under visse kliniske omstendigheter mer ønskelig og noen ganger nødvendig å oppnå en kjernevevsbiopsi for histologi i stedet for cellulært materiale for cytologi oppnådd med EUS-FNA.

I tillegg til vurdering av masselesjoner i bukspyttkjertelen, er det flere andre kliniske områder der innsamling av kjernevevsprøver for histologi kan vise seg å være overlegen cytologi fra konvensjonell EUS-FNA. For eksempel er EUS en del av standard-of-care for iscenesettelse av esophageal cancer og histologi kan forbedre sensitiviteten til EUS-biopsier for bestemmelse av lymfeknutemetastaser. Selv om EUS er den foretrukne metoden for opparbeiding av submukosale lesjoner i mage-tarmkanalen, er verdien av EUS-FNA for å differensiere de ulike subtypene av lesjoner ofte begrenset, typisk fordi FNA gir utilstrekkelig cellulært materiale til å gjøre det pålitelig. Til slutt er det klart at cytologi fra EUS-FNA er utilstrekkelig for diagnostisering av autoimmun pankreatitt og at en kjernebiopsiprøve for histologi er nødvendig. Vi forventer at den nye EchoTip® ProCore™ FNB-nålen potensielt vil vise seg å være overlegen FNA på alle disse områdene.

Studiemål Formålet med denne studien er å finne ut om den nye EchoTip® ProCore™-nålen (FNB for histologi) er overlegen den gjeldende standard EchoTip® Ultra™-nålen (FNA for cytologi) for diagnostisering av fokale, solide lesjoner for hvilke biopsi prøvetaking under EUS er klinisk indisert. Spesielt er målet å sammenligne prøvetaking tilstrekkeligheten til FNB med den til FNA for solid masse lesjoner i bukspyttkjertelen, for submukosale lesjoner i mage-tarmkanalen og for den ondartede statusen til lymfeknuter som en del av esophageal cancer staging. Tilstrekkeligheten av prøvetakingen vil bli bestemt i henhold til patologens evne til å gi en definitiv diagnostisk tolkning basert på prøven som er gitt.

Studiedesign Dette er en prospektiv, komparativ studie som undersøker bruken av den nye EchoTip® ProCore™ FNB-nålen med den eksisterende EchoTip® Ultra™ FNA-nålen stratifisert etter lesjonstype (fast bukspyttkjertellesjon, intraabdominal masse, submukosal tumor, mistenkt metastatisk lymfe node). Både FNB- og FNA-nålen vil bli brukt i hver lesjon med randomisering til nåletype for første pass, alternerende påfølgende pass; dermed vil hver lesjon tjene som sin egen interne kontroll.

Metoder Påfølgende pasienter henvist til EUS-vurdering av en solid lesjon som krever FNA vil bli kontaktet angående studieregistrering. Kun de pasientene som EUS-FNA er klinisk nødvendig vil bli valgt. Pasienter som samtykker, vil gjennomgå standard EUS-undersøkelse som angitt basert på deres lesjonssubtype, som ikke vil avvike fra EUS-undersøkelsen de ville fått hvis de velger å ikke delta. Deltakende pasienter som har en lesjon visualisert under EUS som er teknisk mottagelig for FNA, vil deretter få sin lesjon biopsiert av både FNB- og FNA-nåler. Valget av nålestørrelse (19g eller 22g) vil bli overlatt til endoskopistens kliniske skjønn. Imidlertid må samme nålestørrelse brukes for både FNB- og FNA-nålene.

Pasienter vil bli randomisert til den type nål som brukes for den første passasjen inn i lesjonen, med påfølgende passeringer vekslende mellom nåletyper. For EchoTip® ProCore™ FNB-nålen, hvis det oppnås en god prøve (som vurdert av endoskopisten som utfører EUS-undersøkelsen) med den første gjennomgangen, vil det ikke bli utført flere beståtte. Hvis prøven som ble oppnådd med den første passasjen anses som sannsynlig utilstrekkelig, eller hvis det ikke ble tatt vev, vil en andre passasje bli utført. Uavhengig av hva som oppnås etter den andre nålepasseringen, vil ingen ytterligere passeringer bli utført ved bruk av FNB. Kjernevevet oppnådd av FNB-nålen vil bli plassert i formalin og sendt til histologisk analyse.

For den konvensjonelle EchoTip® Ultra™ FNA-nålen vil det bli utført minimum 2 passeringer. I tilfeller hvor cytoteknolog er tilstede vil det ikke gis tilbakemelding til endoskopisten før etter 2. pass. I tilfeller hvor ingen cytoteknolog er tilstede, vil det bli utført inntil 4 separate passeringer, eller færre dersom endoskopisten er fornøyd med prøven som er tatt. Prøven oppnådd med FNA-nålen vil bli plassert på objektglass og også i cytologimedier (i henhold til våre standard kliniske protokoller).

Histologi- og cytologiprøvene vil bli sendt til patologiavdelingen på hvert sted hvor tolkningen av prøvene vil bli gjort på vanlig måte i henhold til standard klinisk behandling. Patologen vil først beskrive biopsiprøven i form av "prøvens tilstrekkelighet for patologtolkning" - dvs. patologens evne til å gi en definitiv diagnostisk tolkning basert på prøven som er levert. Deretter vil patologen selv gi den diagnostiske tolkningen.