EUS-guided finnålsbiopsi med en ny kärnhistologinål kontra konventionell finnålsaspiration

Bakgrund:

Endoskopiskt ultraljud (EUS) är ett väletablerat verktyg för diagnos och stadieindelning av många gastrointestinala tillstånd, inklusive men inte begränsat till maligna och premaligna neoplasmer i bukspottkörteln, matstrupen, rektum och submukosala tumörer som utvecklas längs mag-tarmkanalen. EUS tillhandahåller endoskopisk videoavbildning i mag-tarmkanalens lumen i kombination med ultraljudsbilder via en givare placerad i spetsen av endoskopet. Denna diagnostiska förmåga förstärks av en biopsimetod som kallas finnålsaspiration (FNA). FNA via EUS (EUS-FNA) gör det möjligt att föra en liten nål in i en lesion av intresse under ultraljudsledning, vilket ger cellulärt material för cytologianalys. EUS-FNA rekommenderas för närvarande för bekräftelse av lokalt avancerat pankreasadenokarcinom, för diagnos av pankreascystiska neoplasmer och neuroendokrina tumörer samt autoimmun pankreatit, för karakterisering av submukosala tumörer i mag-tarmkanalen och för bestämning av maligna lymfkörtlar. status i iscensättningen av olika cancerformer.

Medan EUS-FNA har en imponerande teknisk framgångsfrekvens mellan 90-95 %, är den diagnostiska noggrannheten mindre robust för massskador, och i synnerhet för pankreasmassor, för vilka sensitiviteten och specificiteten är 75 % respektive 100 %, vilket översätts till en negativt prediktivt värde på endast 72 %. Och i samband med kronisk pankreatit, ett tillstånd som i sig är en stor riskfaktor för utveckling av cancer och där fokala, icke-maligna knölar ofta utvecklas som kan efterlikna tumörer, kan känsligheten för EUS-FNA bara vara 54-74 %. Den diagnostiska noggrannheten för EUS-FNA är av särskild betydelse för pankreasadenokarcinom och pankreas neuroendokrina tumörer eftersom 5-årsöverlevnaden endast är 5 % respektive 32 %. Därför är det avgörande att patienter som visar sig ha en fokalmassalesion har ett tillförlitligt test som effektivt utesluter malignitet. För närvarande har EUS-FNA inte det nödvändiga negativa prediktiva värdet för att kunna göra det eftersom testets känslighet är för låg. Detta betyder att ett positivt resultat på FNA bekräftar malignitet men att ett negativt resultat inte kan utesluta det med tillförsikt. Denna gåta tenderar att lämna patienten i den olyckliga situationen att ofta behöva återvända för flera undersökningar för att utföra upprepad EUS-FNA när den kliniska misstanken för en massalesion fortfarande är hög men cytologiresultatet tros vara falskt negativt.

För att övervinna de nuvarande begränsningarna för EUS-FNA-cytologi, utvecklades den nya EchoTip® ProCore™ finnålsbiopsi (FNB) nålen för att erhålla kärnvävnadsprover för både histologi och cytologi. Detta är viktigt eftersom histologi förväntas öka det diagnostiska utbytet av EUS-vägledd biopsi jämfört med cytologi. Dessutom är det under vissa kliniska omständigheter mer önskvärt och ibland nödvändigt att erhålla en kärnvävnadsbiopsi för histologi snarare än cellulärt material för cytologi erhållet med EUS-FNA.

Utöver bedömningen av massskador i bukspottkörteln finns det flera andra kliniska områden där insamling av kärnvävnadsprover för histologi kan visa sig vara överlägsen cytologi från konventionell EUS-FNA. Till exempel är EUS en del av standarden för vård för stadieindelning av matstrupscancer och histologi kan förbättra känsligheten hos EUS-biopsier för bestämning av lymfkörtelmetastaser. Även om EUS är den föredragna metoden för upparbetning av submukosala lesioner i mag-tarmkanalen, är värdet av EUS-FNA för att differentiera de olika subtyperna av lesioner ofta begränsat, vanligtvis eftersom FNA tillhandahåller otillräckligt cellulärt material för att tillförlitligt göra det. Slutligen är det klart att cytologi från EUS-FNA är otillräckligt för diagnos av autoimmun pankreatit och att ett kärnbiopsiprov för histologi behövs. Vi förväntar oss att den nya EchoTip® ProCore™ FNB-nålen potentiellt kommer att visa sig vara överlägsen FNA inom alla dessa områden.

Studiemål Syftet med denna studie är att fastställa om den nya EchoTip® ProCore™-nålen (FNB för histologi) är överlägsen den nuvarande standardnålen EchoTip® Ultra™ (FNA för cytologi) för diagnos av fokala, solida lesioner för vilka biopsi provtagning under EUS är kliniskt indicerat. I synnerhet är syftet att jämföra provtagningstillräckligheten för FNB med den för FNA för fasta skador i bukspottkörteln, för submukosala lesioner i mag-tarmkanalen och för den maligna statusen hos lymfkörtlar som en del av esofaguscancerstadium. Provtagningens tillräcklighet kommer att bestämmas i enlighet med patologens förmåga att ge en definitiv diagnostisk tolkning baserat på provet som tillhandahålls.

Studiedesign Detta är en prospektiv, jämförande studie som undersöker användningen av den nya EchoTip® ProCore™ FNB-nålen med den befintliga EchoTip® Ultra™ FNA-nålen stratifierad efter lesionstyp (fast bukspottkörtelskada, intraabdominal massa, submukosal tumör, misstänkt metastaserande lymfa nod). Både FNB- och FNA-nålen kommer att användas i varje lesion med randomisering till nåltyp för första passage, alternerande efterföljande pass; sålunda kommer varje lesion att fungera som sin egen interna kontroll.

Metoder Konsekutiva patienter som remitteras för EUS-bedömning av en solid lesion som kräver FNA kommer att kontaktas angående studieregistrering. Endast de patienter för vilka EUS-FNA är kliniskt nödvändig kommer att väljas ut. Patienter som samtycker kommer att genomgå standard EUS-undersökning enligt indikation baserat på deras lesionssubtyp, som inte kommer att skilja sig från EUS-undersökningen de skulle få om de väljer att inte delta. Deltagande patienter som har en lesion visualiserad under EUS som är tekniskt mottaglig för FNA kommer sedan att få sin lesion biopsierad av både FNB- och FNA-nålar. Valet av nålstorlek (19g eller 22g) kommer att överlåtas till endoskopistens kliniska bedömning. Dock måste samma nålstorlek användas för både FNB- och FNA-nålarna.

Patienterna kommer att randomiseras till den typ av nål som används för den första passagen in i lesionen, med efterföljande passeringar omväxlande mellan nåltyper. För EchoTip® ProCore™ FNB-nålen, om ett bra prov erhålls (som bedömts av endoskopisten som utförde EUS-undersökningen) med det första passet, kommer inga ytterligare genomgångar att göras. Om provet som erhölls med det första passet anses sannolikt otillräckligt eller om ingen vävnad förvärvades, kommer en andra passage att utföras. Oavsett vad som erhålls efter det andra nålpasset kommer inga ytterligare pass att göras med FNB. Kärnvävnaden som erhålls av FNB-nålen kommer att placeras i formalin och skickas för histologisk analys.

För den konventionella EchoTip® Ultra™ FNA-nålen kommer minst 2 pass att utföras. I de fall då en cytoteknolog är närvarande kommer ingen återkoppling att ges till endoskopisten förrän efter 2:a passet. I de fall där ingen cytoteknolog är närvarande kommer upp till 4 separata pass att göras, eller färre om endoskopisten är nöjd med det erhållna provet. Provet som erhålls med FNA-nålen kommer att placeras på objektglas och även i cytologimedia (enligt våra kliniska standardprotokoll).

Histologi- och cytologiproverna kommer att skickas till patologiavdelningen på varje plats där tolkningen av proverna kommer att göras på vanligt sätt enligt klinisk standardvård. Patologen kommer först att beskriva biopsiprovet i termer av "provets lämplighet för patologtolkning" - dvs patologens förmåga att tillhandahålla en definitiv diagnostisk tolkning baserat på provet som tillhandahålls. Därefter kommer patologen att tillhandahålla den diagnostiska tolkningen själv.