Biópsia por agulha fina guiada por EUS com uma nova agulha de histologia central versus aspiração por agulha fina convencional

Fundo:

A ultrassonografia endoscópica (EUS) é uma ferramenta bem estabelecida para o diagnóstico e estadiamento de muitas condições gastrointestinais, incluindo, entre outras, neoplasias malignas e pré-malignas do pâncreas, esôfago, reto e tumores submucosos que se desenvolvem ao longo do trato gastrointestinal. A EUS fornece imagens de vídeo endoscópica dentro do lúmen do trato gastrointestinal combinadas com imagens de ultrassom por meio de um transdutor posicionado na ponta do endoscópio. Essa capacidade diagnóstica é aprimorada por um método de biópsia chamado aspiração por agulha fina (PAAF). PAAF via EUS (EUS-FNA) permite que uma pequena agulha seja passada em uma lesão de interesse guiada por ultrassom, obtendo material celular para análise citológica. A EUS-FNA é atualmente recomendada para a confirmação de adenocarcinoma pancreático localmente avançado, para o diagnóstico de neoplasias císticas pancreáticas e tumores neuroendócrinos, bem como de pancreatite autoimune, para a caracterização de tumores submucosos do trato gastrointestinal e para a determinação de linfonodos malignos status no estadiamento de vários tipos de câncer.

Embora a EUS-FNA tenha uma taxa de sucesso técnico impressionante entre 90-95%, a precisão diagnóstica é menos robusta para lesões de massa e, em particular, para massas pancreáticas, para as quais a sensibilidade e a especificidade são de 75% e 100%, respectivamente, traduzindo-se em um valor preditivo negativo de apenas 72%. E no cenário de pancreatite crônica, uma condição que é em si um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer e na qual nódulos focais não malignos frequentemente se desenvolvem que podem imitar tumores, a sensibilidade da EUS-FNA pode ser de apenas 54-74 %. A precisão diagnóstica da EUS-FNA é de particular importância para adenocarcinoma de pâncreas e tumores neuroendócrinos pancreáticos porque as taxas de sobrevida em 5 anos são de apenas 5% e 32%, respectivamente. Assim, é crucial que os pacientes com lesão de massa focal tenham um teste confiável que exclua efetivamente a malignidade. Atualmente, a EUS-FNA não tem o valor preditivo negativo necessário para fazê-lo porque a sensibilidade do teste é muito baixa. Isso significa que um resultado positivo na FNA confirma a malignidade, mas um resultado negativo é incapaz de excluí-la com confiança. Esse enigma tende a deixar o paciente na posição infeliz de ter que retornar frequentemente para múltiplas investigações para realizar EUS-FNA repetido quando a suspeita clínica de uma lesão em massa permanece alta, mas o resultado da citologia é considerado falsamente negativo.

A fim de superar as limitações atuais da citologia EUS-FNA, a nova agulha de biópsia por agulha fina (FNB) EchoTip® ProCore™ foi desenvolvida para obter amostras de tecido central para histologia e citologia. Isso é importante porque espera-se que a histologia aumente o rendimento diagnóstico da biópsia guiada por EUS em comparação com a citologia. Além disso, em certas circunstâncias clínicas é mais desejável e às vezes necessário obter uma biópsia de tecido central para histologia em vez de material celular para citologia obtido com EUS-FNA.

Além da avaliação de lesões de massa no pâncreas, existem várias outras áreas clínicas nas quais a aquisição de amostras de tecido central para histologia pode ser superior à citologia de EUS-FNA convencional. Por exemplo, a EUS faz parte do tratamento padrão para o estadiamento do câncer de esôfago e a histologia pode melhorar a sensibilidade das biópsias de EUS para a determinação de metástases linfonodais. Além disso, embora a EUS seja o método preferido para o tratamento de lesões submucosas no trato gastrointestinal, o valor da EUS-FNA para diferenciar os vários subtipos de lesões é frequentemente limitado, geralmente porque a FNA fornece material celular insuficiente para fazê-lo de forma confiável. Finalmente, está claro que a citologia da EUS-FNA é inadequada para o diagnóstico de pancreatite autoimune e que uma amostra de biópsia central para histologia é necessária. Esperamos que a nova agulha EchoTip® ProCore™ FNB seja potencialmente superior à FNA em todas essas áreas.

Objetivos do estudo O objetivo deste estudo é determinar se a nova agulha EchoTip® ProCore™ (FNB para histologia) é superior à agulha padrão atual EchoTip® Ultra™ (FNA para citologia) para o diagnóstico de lesões sólidas focais para as quais a biópsia a amostragem durante a EUS é clinicamente indicada. Em particular, o objetivo é comparar a adequação da amostragem de FNB com a de FNA para lesões de massa sólida no pâncreas, para lesões submucosas no trato gastrointestinal e para o estado maligno de linfonodos como parte do estadiamento do câncer de esôfago. A adequação da amostragem será determinada de acordo com a capacidade do patologista em fornecer uma interpretação diagnóstica definitiva com base na amostra fornecida.

Desenho do estudo Este é um estudo prospectivo e comparativo que examina o uso da nova agulha EchoTip® ProCore™ FNB com a agulha EchoTip® Ultra™ FNA existente, estratificada por tipo de lesão (lesão pancreática sólida, massa intra-abdominal, tumor submucoso, suspeita de linfa metastática nó). As agulhas FNB e FNA serão usadas em cada lesão com randomização para o tipo de agulha para a primeira passagem, alternando as passagens subsequentes; assim, cada lesão servirá como seu próprio controle interno.

Métodos Pacientes consecutivos encaminhados para avaliação EUS de uma lesão sólida que requer PAAF serão abordados quanto à inclusão no estudo. Apenas os pacientes para os quais a EUS-FNA é clinicamente necessária serão selecionados. Os pacientes que consentirem serão submetidos ao exame EUS padrão conforme indicado com base em seu subtipo de lesão, que não será diferente do exame EUS que receberiam se optassem por não participar. Os pacientes participantes que têm uma lesão visualizada durante a EUS que é tecnicamente passível de FNA terão sua lesão biopsiada por agulhas FNB e FNA. A escolha do tamanho da agulha (19g ou 22g) ficará a critério clínico do endoscopista. No entanto, o mesmo tamanho de agulha deve ser usado para as agulhas FNB e FNA.

Os pacientes serão randomizados para o tipo de agulha usada na primeira passagem na lesão, com passagens subsequentes alternando entre os tipos de agulha. Para a agulha EchoTip® ProCore™ FNB, se uma boa amostra for obtida (conforme avaliado pelo endoscopista que realiza o exame EUS) com a primeira passagem, nenhuma passagem adicional será feita. Se a amostra obtida com a primeira passagem for considerada provavelmente insuficiente ou se nenhum tecido foi adquirido, uma segunda passagem será então realizada. Independentemente do que for obtido após a segunda passagem da agulha, nenhuma passagem adicional será feita usando o FNB. O tecido central obtido pela agulha FNB será colocado em formalina e enviado para análise histológica.

Para a agulha EchoTip® Ultra™ FNA convencional, serão realizadas no mínimo 2 passagens. Nos casos em que um citotécnico estiver presente, nenhum feedback será dado ao endoscopista até após a 2ª passagem. Nos casos em que nenhum citotécnico estiver presente, serão feitas até 4 passadas separadas, ou menos se o endoscopista estiver satisfeito com a amostra obtida. A amostra obtida com a agulha PAAF será colocada em lâminas e também em meio de citologia (conforme nossos protocolos clínicos padrão).

As amostras de histologia e citologia serão enviadas para o departamento de patologia em cada local, onde a interpretação das amostras será feita da maneira usual de acordo com o atendimento clínico padrão. O patologista primeiro descreverá a amostra de biópsia em termos de "adequação da amostra para a interpretação do patologista" - ou seja, a capacidade do patologista de fornecer uma interpretação diagnóstica definitiva com base na amostra fornecida. Em seguida, o próprio patologista fará a interpretação diagnóstica.