En studie om effektiviteten og sikkerheten til kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CVVHDF) ved bruk av en kommersiell sitratholdig erstatningsvæske (Prismocitrate 18/0)

Akutt nyreskade er vanlig hos kritisk syke pasienter, og kontinuerlig nyreerstatningsterapi er den foretrukne behandlingsmåten for å fjerne metabolsk avfall og samtidig unngå hemodynamisk ustabilitet forbundet med intermitterende hemodialyse. Trombose forekommer ofte i hemofilteret, noe som kan redusere levetiden til kretsen, sette effekten av nyreerstatning i fare, føre til tap av blodceller og økt transfusjonsbehov. Antikoagulanter inkludert konvensjonelt heparin og lavmolekylært heparin, introdusert via den arterielle porten til kretsen, er mye brukt for å redusere koagulering i den ekstrakorporale kretsen. En betydelig mengde heparin fjernes imidlertid ikke i kretsen og vil føres inn i pasientens sirkulasjon, noe som kan føre til blødningskomplikasjoner. Regional sitratantikoagulasjon (RCA) har blitt brukt til intermitterende hemodialyse siden 1983, og bruken har utvidet seg til den for kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) siden 1987. Citrat introduseres på terapeutisk nivå ved den arterielle delen av dialysekretsen, hvor det chelaterer kalsiumioner i blodet for å forhindre koagulering i hemofilteret. Mens noe kalsium-sitratkompleks fjernes i filteret, vil resten sirkuleres til pasienten og metaboliseres i leveren. Pasientens systemiske ioniserte kalsiumnivå forblir normalt, ved hemodilusjon og også kalsiumerstatning. Derfor er den antikoagulerende effekten fra sitrat regional og begrenset til den ekstrakorporale kretsen. RCA har potensial til å forlenge kretsens levetid under nyreerstatningsterapi uten systemisk antikoagulasjon. I en fersk meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier var RCA like effektiv som heparin-antikoagulasjon når det gjelder å opprettholde kretsfunksjonen, og RCA var assosiert med redusert risiko for blødning uten signifikant økning i forekomst av metabolsk alkalose.(5) Hypokalsemi var mer vanlig hos pasienter som fikk citrat, men det skal bemerkes at ingen kliniske bivirkninger ble rapportert i de inkluderte studiene. Selv om citratantikoagulasjon gjentatte ganger har blitt vist å forlenge filterets levetid, avsto mange sykehus fortsatt fra å bruke det, som et resultat av begrenset erfaring, forskjellig pasientvariasjon eller andre årsaker.

Forskergruppen har utført en pilotstudie (HKU/HA HKW IRB nr.: UW 08-221) for å vurdere effektiviteten og sikkerheten ved kontinuerlig venøs-venøs hemodiafiltrering (CVVHDF) ved bruk av en kommersiell sitratholdig erstatningsvæske (Prismocitrate 10/2, Gambro) som inneholder 10 mmol/l sitrat og 2 mmol/l sitronsyre. 15 personer ble rekruttert fra juli 2008 til juni 2011. Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert, inkludert alvorlig hypokalsemi, hyperkalsemi, sitrattoksisitet og alvorlige syrebaseforstyrrelser. Metabolsk acidose på grunn av nyresvikt ble bare delvis korrigert av CRRT med citratantikoagulasjon hos de første studiepersonene, problemet ble deretter løst ved å tilsette supplerende bikarbonat til dialysatet. Siden den gang var alle pasientene i stand til å fullføre behandlingsprotokollene med tilstrekkelig nyrelevetid, korrigering av metabolske abnormiteter og væskeubalanse. Siden ytterligere bikarbonat er nødvendig for å korrigere den metabolske acidosen under CRRT, er det rom for forbedring når det gjelder formuleringen av den sitratholdige løsningen for å redusere syrefrigjøringen samtidig som alkalibikarbonatproduksjonen økes. Prismocitrat 18/0, som inneholder 18 mmol/l sitrat (én mmol sitrat kan metaboliseres for å produsere 3 mmol bikarbonat) og ingen sitronsyre, kan potensielt resultere i bedre syre-basekontroll under CRRT.