Un estudio sobre la eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo renal continua (CVVHDF) utilizando un líquido de reemplazo que contiene citrato comercial (prismocitrato 18/0)

La lesión renal aguda es común en pacientes en estado crítico, y la terapia de reemplazo renal continua es el modo de tratamiento preferible para eliminar los desechos metabólicos y evitar la inestabilidad hemodinámica asociada con la hemodiálisis intermitente. La trombosis ocurre con frecuencia en el hemofiltro, lo que podría reducir la vida útil del circuito, poner en peligro la eficacia del reemplazo renal, provocar la pérdida de células sanguíneas y aumentar la necesidad de transfusión. Los anticoagulantes que incluyen heparina convencional y heparina de bajo peso molecular, introducidos a través del puerto arterial del circuito, se usan ampliamente para reducir la coagulación dentro del circuito extracorpóreo. Sin embargo, una cantidad significativa de heparina no se elimina en el circuito y se transportará a la circulación del paciente, lo que podría provocar complicaciones hemorrágicas. La anticoagulación con citrato regional (RCA) se ha utilizado para la hemodiálisis intermitente desde 1983, y su uso se ha extendido a la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) desde 1987. El citrato se introduce a nivel terapéutico en la rama arterial del circuito de diálisis, donde quela los iones de calcio en la sangre para evitar la coagulación dentro del hemofiltro. Mientras se elimina algo del complejo de citrato de calcio en el filtro, el residuo circulará al paciente y se metabolizará en el hígado. El nivel de calcio ionizado sistémico del paciente se mantiene normal, por hemodilución y también por reposición de calcio. Por lo tanto, el efecto anticoagulante del citrato es regional y se limita al circuito extracorpóreo. RCA tiene el potencial de prolongar la vida útil del circuito durante la terapia de reemplazo renal sin anticoagulación sistémica. En un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios, la RCA fue tan eficaz como la anticoagulación con heparina en términos de mantener la función del circuito, y la RCA se asoció con una disminución del riesgo de hemorragia sin un aumento significativo en la incidencia de alcalosis metabólica.(5) La hipocalcemia fue más común en los pacientes que recibieron citrato, pero cabe destacar que no se informó ningún evento clínico adverso en los estudios incluidos. Aunque se ha demostrado repetidamente que la anticoagulación con citrato prolonga la vida útil del filtro, muchos hospitales todavía se abstienen de usarla, como resultado de la experiencia limitada, la diferente variedad de pacientes u otras razones.

El grupo de investigadores ha realizado un estudio piloto (HKU/HA HKW IRB No: UW 08-221) para evaluar la eficacia y seguridad de la hemodiafiltración venosa-venosa continua (CVVHDF) utilizando un líquido de reemplazo comercial que contiene citrato (Prismocitrate 10/2, Gambro) que contiene 10 mmol/l de citrato y 2 mmol/l de ácido cítrico. Se reclutaron 15 sujetos entre julio de 2008 y junio de 2011. No se informaron eventos adversos graves, incluidos hipocalcemia grave, hipercalcemia, toxicidad por citrato y alteraciones graves del ácido base. La acidosis metabólica debida a insuficiencia renal solo se corrigió parcialmente mediante CRRT con anticoagulación con citrato en los sujetos del estudio inicial; el problema se resolvió posteriormente agregando bicarbonato suplementario al dializado. Desde entonces, todos los pacientes pudieron completar los protocolos de tratamiento con una vida útil renal adecuada, corrección de anomalías metabólicas y desequilibrio de líquidos. Sin embargo, dado que se necesita bicarbonato adicional para corregir la acidosis metabólica durante la CRRT, hay espacio para mejorar la formulación de la solución que contiene citrato para reducir la liberación de ácido y aumentar la producción de bicarbonato alcalino. Prismocitrate 18/0, que contiene 18 mmol/l de citrato (un mmol de citrato podría metabolizarse para producir 3 mmol de bicarbonato) y nada de ácido cítrico, podría dar como resultado un mejor control acidobásico durante la CRRT.