Een onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van continue nierfunctievervangende therapie (CVVHDF) met behulp van een in de handel verkrijgbare citraatbevattende vervangingsvloeistof (Prismocitrate 18/0)

Acuut nierletsel komt vaak voor bij ernstig zieke patiënten, en continue nierfunctievervangende therapie heeft de voorkeur om de metabole afvalstoffen te verwijderen en tegelijkertijd de hemodynamische instabiliteit te vermijden die gepaard gaat met intermitterende hemodialyse. Trombose treedt vaak op in het hemofilter, wat de levensduur van het circuit kan verkorten, de doeltreffendheid van niervervanging in gevaar kan brengen, kan leiden tot verlies van bloedcellen en een verhoogde behoefte aan transfusie. Anticoagulantia, waaronder conventionele heparine en heparine met een laag molecuulgewicht, die via de arteriële poort van het circuit worden ingebracht, worden veel gebruikt om stolling in het extracorporale circuit te verminderen. Een aanzienlijke hoeveelheid heparine wordt echter niet in het circuit verwijderd en zal in de bloedsomloop van de patiënt terechtkomen, wat kan leiden tot bloedingscomplicaties. Regionale citraat-anticoagulatie (RCA) wordt sinds 1983 gebruikt voor intermitterende hemodialyse en sinds 1987 is het gebruik ervan uitgebreid tot dat voor continue nierfunctievervangende therapie (CRRT). Citraat wordt op therapeutisch niveau geïntroduceerd in het arteriële deel van het dialysecircuit, waar het calciumionen in het bloed cheleert om stolling in het hemofilter te voorkomen. Terwijl een deel van het calciumcitraatcomplex in het filter wordt verwijderd, wordt het residu naar de patiënt gecirculeerd en in de lever gemetaboliseerd. Het systemisch geïoniseerde calciumgehalte van de patiënt blijft normaal, door hemodilutie en ook door calciumvervanging. Daarom is het antistollingseffect van citraat regionaal en beperkt tot het extracorporale circuit. RCA heeft het potentieel om de levensduur van het circuit te verlengen tijdens nierfunctievervangende therapie zonder systemische antistolling. In een recente meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken was RCA even werkzaam als heparine-antistolling wat betreft het handhaven van de circuitfunctie, en RCA werd geassocieerd met een verminderd risico op bloedingen zonder significante toename van de incidentie van metabole alkalose.(5) Hypocalciëmie kwam vaker voor bij patiënten die citraat kregen, maar merk op dat er geen klinische bijwerking werd gemeld in de opgenomen onderzoeken. Hoewel herhaaldelijk is aangetoond dat antistolling met citraat de levensduur van het filter verlengt, zagen veel ziekenhuizen er nog steeds van af, als gevolg van beperkte ervaring, verschillende patiëntvariaties of andere redenen.

De onderzoeksgroep heeft een pilootstudie uitgevoerd (HKU/HA HKW IRB nr: UW 08-221) om de werkzaamheid en veiligheid van continue veneus-veneuze hemodiafiltratie (CVVHDF) te beoordelen met behulp van een commerciële citraatbevattende vervangingsvloeistof (Prismocitraat 10/2, Gambro) die 10 mmol/l citraat en 2 mmol/l citroenzuur bevat. Van juli 2008 tot juni 2011 werden 15 proefpersonen gerekruteerd. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld, waaronder ernstige hypocalciëmie, hypercalciëmie, citraattoxiciteit en ernstige zuur-base-stoornissen. Metabole acidose als gevolg van nierfalen werd slechts gedeeltelijk gecorrigeerd door CRRT met citraat-anticoagulatie bij de eerste proefpersonen, het probleem werd vervolgens opgelost door aanvullend bicarbonaat aan het dialysaat toe te voegen. Sindsdien konden alle patiënten de behandelingsprotocollen voltooien met voldoende levensduur van de nieren, correctie van metabole afwijkingen en vochtonbalans. Aangezien echter extra bicarbonaat nodig is om de metabole acidose tijdens CRRT te corrigeren, is er ruimte voor verbetering met betrekking tot de formulering van de citraatbevattende oplossing om de zuurafgifte te verminderen en tegelijkertijd de productie van alkalibicarbonaat te verhogen. Prismocitraat 18/0, dat 18 mmol/l citraat bevat (één mmol citraat kan worden gemetaboliseerd om 3 mmol bicarbonaat te produceren) en geen citroenzuur, zou mogelijk kunnen resulteren in een betere zuur-basecontrole tijdens CRRT.