En undersøgelse af effektiviteten og sikkerheden af ​​kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CVVHDF) ved hjælp af en kommerciel citratholdig erstatningsvæske (Prismocitrate 18/0)

Akut nyreskade er almindelig hos kritisk syge patienter, og kontinuerlig nyreerstatningsterapi er den foretrukne behandlingsmåde for at fjerne det metaboliske affald og samtidig undgå den hæmodynamiske ustabilitet, der er forbundet med intermitterende hæmodialyse. Trombose forekommer ofte i hæmofilteret, hvilket kan reducere kredsløbets levetid, bringe effektiviteten af ​​nyreudskiftning i fare, resultere i tab af blodceller og øget transfusionsbehov. Antikoagulanter, herunder konventionelt heparin og lavmolekylært heparin, indført via den arterielle port i kredsløbet, anvendes i vid udstrækning til at reducere koagulation i det ekstrakorporale kredsløb. Imidlertid fjernes en betydelig mængde heparin ikke i kredsløbet og vil blive ført ind i patientens kredsløb, hvilket kan føre til blødningskomplikationer. Regional citratantikoagulation (RCA) er blevet brugt til intermitterende hæmodialyse siden 1983, og dens anvendelse er udvidet til den til kontinuerlig nyreudskiftningsterapi (CRRT) siden 1987. Citrat indføres på terapeutisk niveau ved dialysekredsløbets arterielle lemmer, hvor det chelaterer calciumioner i blodet for at forhindre koagulering i hæmofilteret. Mens noget calcium-citratkompleks fjernes i filteret, vil resten blive cirkuleret til patienten og metaboliseret i leveren. Patientens systemiske ioniserede calciumniveau forbliver normalt ved hæmodillusion og også calciumerstatning. Derfor er den antikoagulerende virkning fra citrat regional og begrænset til det ekstrakorporale kredsløb. RCA har potentiale til at forlænge kredsløbets levetid under nyreudskiftningsterapi uden systemisk antikoagulering. I en nylig meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg var RCA lige så effektiv som heparin-antikoagulation med hensyn til at opretholde kredsløbsfunktion, og RCA var forbundet med nedsat risiko for blødning uden signifikant stigning i forekomsten af ​​metabolisk alkalose.(5) Hypocalcæmi var mere almindelig hos patienter, der fik citrat, men det skal bemærkes, at der ikke blev rapporteret nogen kliniske bivirkninger i de inkluderede undersøgelser. Selvom citratantikoagulation gentagne gange var blevet påvist at forlænge filterets levetid, afstod mange hospitaler stadig fra at bruge det på grund af begrænset erfaring, forskellig patientvariation eller andre årsager.

Forskergruppen har udført et pilotstudie (HKU/HA HKW IRB nr.: UW 08-221) for at vurdere effektiviteten og sikkerheden af ​​kontinuerlig venøs-venøs hæmodiafiltration (CVVHDF) under anvendelse af en kommerciel citratholdig erstatningsvæske (Prismocitrate 10/2, Gambro), som indeholder 10 mmol/l citrat og 2 mmol/l citronsyre. 15 forsøgspersoner blev rekrutteret fra juli 2008 til juni 2011. Der blev ikke rapporteret alvorlige bivirkninger, herunder alvorlig hypocalcæmi, hypercalcæmi, citrattoksicitet og alvorlige syrebaseforstyrrelser. Metabolisk acidose på grund af nyresvigt blev kun delvist korrigeret af CRRT med citratantikoagulation hos de indledende forsøgspersoner, problemet blev efterfølgende løst ved at tilføje supplerende bicarbonat til dialysatet. Siden da var alle patienter i stand til at fuldføre behandlingsprotokollerne med tilstrækkelig nyrelevetid, korrektion af metaboliske abnormiteter og væskeubalance. Men da der er behov for yderligere bicarbonat for at korrigere den metaboliske acidose under CRRT, er der plads til forbedringer med hensyn til formuleringen af ​​den citratholdige opløsning for at reducere syrefrigørelsen og samtidig øge produktionen af ​​alkalibicarbonat. Prismocitrat 18/0, som indeholder 18 mmol/l citrat (én mmol citrat kunne metaboliseres til at producere 3 mmol bicarbonat) og ingen citronsyre, kan potentielt resultere i bedre syre-base kontrol under CRRT.