Eine Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CVVHDF) unter Verwendung einer handelsüblichen citrathaltigen Ersatzflüssigkeit (Prismocitrat 18/0)

Akute Nierenschäden sind bei kritisch kranken Patienten häufig, und eine kontinuierliche Nierenersatztherapie ist die bevorzugte Behandlungsmethode, um die Stoffwechselabfälle zu entfernen und gleichzeitig die mit intermittierender Hämodialyse verbundene hämodynamische Instabilität zu vermeiden. Im Hämofilter tritt häufig eine Thrombose auf, die die Lebensdauer des Kreislaufs verkürzen, die Wirksamkeit des Nierenersatzes gefährden, zu einem Verlust von Blutzellen und einem erhöhten Transfusionsbedarf führen kann. Antikoagulantien, einschließlich herkömmlichem Heparin und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, die über den arteriellen Anschluss des Kreislaufs eingeführt werden, werden weit verbreitet verwendet, um die Gerinnung innerhalb des extrakorporalen Kreislaufs zu reduzieren. Eine beträchtliche Menge Heparin wird jedoch nicht aus dem Kreislauf entfernt und gelangt in den Kreislauf des Patienten, was zu Blutungskomplikationen führen könnte. Die regionale Citrat-Antikoagulation (RCA) wird seit 1983 für die intermittierende Hämodialyse verwendet und hat sich seit 1987 auf die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ausgeweitet. Citrat wird auf therapeutischer Ebene am arteriellen Ende des Dialysekreislaufs eingeführt, wo es Calciumionen im Blut chelatisiert, um eine Gerinnung innerhalb des Hämofilters zu verhindern. Während ein Teil des Calcium-Citrat-Komplexes im Filter entfernt wird, wird der Rest zum Patienten zirkuliert und in der Leber metabolisiert. Der systemische ionisierte Kalziumspiegel des Patienten bleibt normal, sowohl durch Hämodilution als auch durch Kalziumersatz. Daher ist die gerinnungshemmende Wirkung von Citrat regional und auf den extrakorporalen Kreislauf beschränkt. RCA hat das Potenzial, die Lebensdauer des Kreislaufs während einer Nierenersatztherapie ohne systemische Antikoagulation zu verlängern. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien war RCA in Bezug auf die Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion genauso wirksam wie Heparin-Antikoagulation, und RCA war mit einem verringerten Blutungsrisiko ohne signifikanten Anstieg der Inzidenz von metabolischer Alkalose verbunden.(5) Hypokalzämie trat häufiger bei Patienten auf, die Citrat erhielten, aber bemerkenswerterweise wurden in den eingeschlossenen Studien keine klinischen unerwünschten Ereignisse berichtet. Obwohl wiederholt nachgewiesen wurde, dass Citrat-Antikoagulation die Filterlebensdauer verlängert, haben viele Krankenhäuser aufgrund begrenzter Erfahrung, unterschiedlicher Patientenvielfalt oder aus anderen Gründen immer noch davon Abstand genommen.

Die Forschergruppe hat eine Pilotstudie (HKU/HA HKW IRB-Nr.: UW 08-221) durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit der kontinuierlichen venös-venösen Hämodiafiltration (CVVHDF) unter Verwendung einer handelsüblichen citrathaltigen Ersatzflüssigkeit (Prismocitrat 10/2, Gambro), das 10 mmol/l Citrat und 2 mmol/l Zitronensäure enthält. 15 Probanden wurden von Juli 2008 bis Juni 2011 rekrutiert. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse berichtet, einschließlich schwerer Hypokalzämie, Hyperkalzämie, Zitrattoxizität und schwerer Säure-Basen-Störungen. Metabolische Azidose aufgrund von Nierenversagen wurde durch CRRT mit Citrat-Antikoagulation bei den anfänglichen Studienteilnehmern nur teilweise korrigiert, das Problem wurde anschließend durch Zugabe von zusätzlichem Bikarbonat zum Dialysat gelöst. Seitdem konnten alle Patienten die Behandlungsprotokolle mit angemessener Nierenlebensdauer, Korrektur von Stoffwechselanomalien und Flüssigkeitsungleichgewicht abschließen. Da jedoch zusätzliches Bikarbonat benötigt wird, um die metabolische Azidose während der CRRT zu korrigieren, gibt es Raum für Verbesserungen hinsichtlich der Formulierung der citrathaltigen Lösung, um die Säurefreisetzung zu reduzieren und gleichzeitig die Alkalibikarbonatproduktion zu erhöhen. Prismocitrat 18/0, das 18 mmol/l Citrat (ein mmol Citrat könnte zu 3 mmol Bicarbonat verstoffwechselt werden) und keine Zitronensäure enthält, könnte möglicherweise zu einer besseren Säure-Basen-Kontrolle während der CRRT führen.