Исследование эффективности и безопасности непрерывной заместительной почечной терапии (CVVHDF) с использованием имеющейся в продаже цитратсодержащей заместительной жидкости (Prismocitrate 18/0)

Острое повреждение почек часто встречается у пациентов в критическом состоянии, и непрерывная заместительная почечная терапия является предпочтительным методом лечения для удаления метаболических отходов, избегая гемодинамической нестабильности, связанной с прерывистым гемодиализом. В гемофильтре часто возникает тромбоз, который может сократить срок службы контура, поставить под угрозу эффективность замены почки, привести к потере клеток крови и увеличению потребности в переливании крови. Антикоагулянты, включая обычный гепарин и низкомолекулярный гепарин, вводимые через артериальный порт контура, широко используются для уменьшения свертывания внутри экстракорпорального контура. Однако значительное количество гепарина не удаляется из контура и попадает в кровоток пациента, что может привести к геморрагическим осложнениям. Регионарная цитратная антикоагулянтная терапия (RCA) используется для прерывистого гемодиализа с 1983 года, а с 1987 года ее применение расширилось до непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT). Цитрат вводится на терапевтическом уровне в артериальную часть диализного контура, где он хелатирует ионы кальция в крови для предотвращения образования тромбов в гемофильтре. В то время как некоторое количество комплекса кальций-цитрат удаляется в фильтре, остаток будет циркулировать в организме пациента и метаболизироваться в печени. Уровень системного ионизированного кальция у пациента остается нормальным за счет гемодилюции, а также замещения кальция. Таким образом, антикоагулянтный эффект цитрата является региональным и ограничивается экстракорпоральным контуром. RCA может продлить срок службы схемы во время заместительной почечной терапии без системной антикоагулянтной терапии. В недавнем мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований АРК была столь же эффективна, как гепариновый антикоагулянт, с точки зрения поддержания функции круга кровообращения, а АРК была связана со снижением риска кровотечения без значительного увеличения частоты метаболического алкалоза (5). Гипокальциемия чаще встречалась у пациентов, получавших цитрат, но следует отметить, что во включенных исследованиях не было зарегистрировано ни одного клинического нежелательного явления. Хотя неоднократно было показано, что цитратный антикоагулянт продлевает срок службы фильтра, многие больницы по-прежнему воздерживались от его использования из-за ограниченного опыта, разнообразия пациентов или по другим причинам.

Группа исследователей провела пилотное исследование (HKU/HA HKW IRB No: UW 08-221) для оценки эффективности и безопасности непрерывной венозно-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) с использованием коммерческого цитрата, содержащего заместительную жидкость (Prismocitrate 10/2, Гамбро), который содержит 10 ммоль/л цитрата и 2 ммоль/л лимонной кислоты. С июля 2008 г. по июнь 2011 г. было набрано 15 испытуемых. Серьезных нежелательных явлений, включая тяжелую гипокальциемию, гиперкальциемию, цитратную токсичность и тяжелые нарушения кислотно-основного состояния, не зарегистрировано. Метаболический ацидоз из-за почечной недостаточности лишь частично корректировался ПЗПТ с цитратным антикоагулянтом у первоначальных субъектов исследования, впоследствии проблема была решена путем добавления дополнительного бикарбоната в диализат. С тех пор все пациенты смогли завершить протоколы лечения с адекватной продолжительностью жизни почек, коррекцией метаболических нарушений и водного дисбаланса. Однако, поскольку для коррекции метаболического ацидоза во время ПЗПТ требуется дополнительный бикарбонат, есть возможности для улучшения рецептуры цитратсодержащего раствора для уменьшения выделения кислоты при одновременном увеличении образования щелочного бикарбоната. Prismocitrate 18/0, который содержит 18 ммоль/л цитрата (один ммоль цитрата может метаболизироваться с образованием 3 ммоль бикарбоната) и не содержит лимонной кислоты, потенциально может привести к лучшему кислотно-щелочному контролю во время ПЗПТ.