Badanie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa ciągłej terapii nerkozastępczej (CVVHDF) z użyciem dostępnego w handlu płynu zastępczego zawierającego cytrynian (Prismocitrate 18/0)

Ostre uszkodzenie nerek jest powszechne u pacjentów w stanie krytycznym, a ciągła terapia nerkozastępcza jest preferowanym sposobem leczenia w celu usunięcia odpadów metabolicznych przy jednoczesnym uniknięciu niestabilności hemodynamicznej związanej z przerywaną hemodializą. W hemofiltrze często dochodzi do zakrzepicy, która może skrócić żywotność obwodu, zagrozić skuteczności nerkozastępczej, spowodować utratę krwinek i zwiększone zapotrzebowanie na transfuzję. Antykoagulanty, w tym konwencjonalna heparyna i heparyna drobnocząsteczkowa, wprowadzane przez port tętniczy w obwodzie, są szeroko stosowane w celu zmniejszenia krzepnięcia w obwodzie pozaustrojowym. Jednak znaczna ilość heparyny nie jest usuwana z obwodu i przedostaje się do krążenia pacjenta, co może prowadzić do powikłań krwotocznych. Regionalny antykoagulacja cytrynianowa (RCA) jest stosowana w przerywanej hemodializie od 1983 r., a od 1987 r. jej zastosowanie rozszerzono na ciągłą terapię nerkozastępczą (CRRT). Cytrynian jest wprowadzany na poziomie terapeutycznym do tętnicy obwodu dializy, gdzie chelatuje jony wapnia we krwi, zapobiegając powstawaniu skrzepów w hemofiltrze. Podczas gdy część kompleksu cytrynianowo-wapniowego jest usuwana z filtra, pozostałości będą krążyć w organizmie pacjenta i będą metabolizowane w wątrobie. Ogólnoustrojowy poziom wapnia zjonizowanego u pacjenta pozostaje prawidłowy, dzięki hemodylucji i uzupełnieniu wapnia. Dlatego działanie przeciwzakrzepowe cytrynianu ma charakter regionalny i ogranicza się do obiegu pozaustrojowego. RCA może potencjalnie wydłużyć żywotność obwodu podczas terapii nerkozastępczej bez ogólnoustrojowej antykoagulacji. W niedawnej metaanalizie randomizowanych badań kontrolowanych RCA była równie skuteczna jak antykoagulacja heparyną pod względem utrzymania funkcji obwodu, a RCA wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem krwawienia bez istotnego wzrostu częstości występowania zasadowicy metabolicznej.(5) Hipokalcemia występowała częściej u pacjentów otrzymujących cytrynian, ale warto zauważyć, że we włączonych badaniach nie zgłoszono żadnego klinicznego zdarzenia niepożądanego. Chociaż wielokrotnie wykazano, że antykoagulacja cytrynianowa przedłuża żywotność filtra, wiele szpitali nadal powstrzymuje się od jej stosowania ze względu na ograniczone doświadczenie, różną różnorodność pacjentów lub z innych powodów.

Grupa badaczy przeprowadziła badanie pilotażowe (HKU/HA HKW IRB No: UW 08-221) w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa ciągłej hemodiafiltracji żylno-żylnej (CVVHDF) przy użyciu komercyjnego płynu zastępczego zawierającego cytrynian (Prismocitrate 10/2, Gambro), który zawiera 10 mmol/l cytrynianu i 2 mmol/l kwasu cytrynowego. Od lipca 2008 do czerwca 2011 rekrutowano 15 osób. Nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych, w tym ciężkiej hipokalcemii, hiperkalcemii, toksyczności cytrynianów i ciężkich zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Kwasica metaboliczna spowodowana niewydolnością nerek była tylko częściowo korygowana za pomocą CRRT z antykoagulacją cytrynianową u uczestników badania początkowego, problem został następnie rozwiązany przez dodanie do dializatu uzupełniającego wodorowęglanu. Od tego czasu wszyscy pacjenci byli w stanie ukończyć protokoły leczenia z odpowiednią długością życia nerek, wyrównaniem nieprawidłowości metabolicznych i zaburzeniami równowagi płynowej. Ponieważ jednak do skorygowania kwasicy metabolicznej podczas CRRT potrzebna jest dodatkowa ilość wodorowęglanu, istnieje możliwość ulepszenia w zakresie formułowania roztworu zawierającego cytrynian w celu zmniejszenia uwalniania kwasu przy jednoczesnym zwiększeniu wytwarzania wodorowęglanu metalu alkalicznego. Prismocitrate 18/0, który zawiera 18 mmol/l cytrynianu (jeden mmol cytrynianu może być metabolizowany do 3 mmol wodorowęglanu) i nie zawiera kwasu cytrynowego, może potencjalnie skutkować lepszą kontrolą kwasowo-zasadową podczas CRRT.