Uno studio sull'efficacia e la sicurezza della terapia sostitutiva renale continua (CVVHDF) utilizzando un fluido sostitutivo contenente citrato commerciale (Prismocitrate 18/0)

Il danno renale acuto è comune nei pazienti critici e la terapia renale sostitutiva continua è la modalità di trattamento preferibile per rimuovere i rifiuti metabolici evitando l'instabilità emodinamica associata all'emodialisi intermittente. La trombosi si verifica frequentemente nell'emofiltro che potrebbe ridurre la durata del circuito, compromettere l'efficacia della sostituzione renale, provocare la perdita di cellule del sangue e aumentare il fabbisogno di trasfusioni. Gli anticoagulanti tra cui l'eparina convenzionale e l'eparina a basso peso molecolare, introdotti attraverso la porta arteriosa del circuito, sono ampiamente utilizzati per ridurre la coagulazione all'interno del circuito extracorporeo. Tuttavia, quantità significative di eparina non vengono rimosse nel circuito e saranno trasportate nella circolazione del paziente, il che potrebbe portare a complicanze emorragiche. L'anticoagulazione regionale con citrato (RCA) è stata utilizzata per l'emodialisi intermittente dal 1983 e il suo uso si è esteso a quello per la terapia renale sostitutiva continua (CRRT) dal 1987. Il citrato viene introdotto a livello terapeutico al ramo arterioso del circuito di dialisi, dove chela gli ioni calcio nel sangue per prevenire la coagulazione all'interno dell'emofiltro. Mentre una parte del complesso calcio-citrato viene rimosso nel filtro, il residuo verrà distribuito al paziente e metabolizzato nel fegato. Il livello sistemico di calcio ionizzato del paziente rimane normale, mediante emodiluizione e anche sostituzione del calcio. Pertanto, l'effetto anticoagulante del citrato è regionale e confinato al circuito extracorporeo. L'RCA ha il potenziale per prolungare la vita del circuito durante la terapia renale sostitutiva senza anticoagulazione sistemica. In una recente meta-analisi di studi randomizzati controllati, l'RCA è risultata efficace quanto l'anticoagulazione con eparina in termini di mantenimento della funzione del circuito e l'RCA è stata associata a un ridotto rischio di sanguinamento senza un aumento significativo dell'incidenza di alcalosi metabolica.(5) L'ipocalcemia era più comune nei pazienti trattati con citrato, ma negli studi inclusi non è stato riportato alcun evento avverso clinico. Sebbene sia stato ripetutamente dimostrato che l'anticoagulazione con citrato prolunga la vita del filtro, molti ospedali si sono ancora astenuti dall'usarla, a causa della limitata esperienza, della diversa varietà di pazienti o di altri motivi.

Il gruppo dei ricercatori ha condotto uno studio pilota (HKU/HA HKW IRB No: UW 08-221) per valutare l'efficacia e la sicurezza dell'emodiafiltrazione venosa-venosa continua (CVVHDF) utilizzando un liquido sostitutivo contenente citrato commerciale (Prismocitrate 10/2, Gambro) che contiene 10 mmol/l di citrato e 2 mmol/l di acido citrico. Dal luglio 2008 al giugno 2011 sono stati reclutati 15 soggetti. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi, tra cui grave ipocalcemia, ipercalcemia, tossicità da citrato e gravi alterazioni dell'equilibrio acido-base. L'acidosi metabolica dovuta all'insufficienza renale è stata corretta solo parzialmente dalla CRRT con anticoagulazione con citrato nei soggetti dello studio iniziale, il problema è stato successivamente risolto aggiungendo bicarbonato supplementare al dialisato. Da allora, tutti i pazienti sono stati in grado di completare i protocolli di trattamento con un'adeguata durata della vita renale, correzione delle anomalie metaboliche e squilibrio dei fluidi. Tuttavia, poiché è necessario ulteriore bicarbonato per correggere l'acidosi metabolica durante la CRRT, c'è spazio per miglioramenti riguardo alla formulazione della soluzione contenente citrato per ridurre la liberazione di acido aumentando la produzione di bicarbonato alcalino. Il prismocitrato 18/0, che contiene 18 mmol/l di citrato (una mmol di citrato potrebbe essere metabolizzato per produrre 3 mmol di bicarbonato) e nessun acido citrico, potrebbe potenzialmente determinare un migliore controllo acido-base durante la CRRT.