Studie o účinnosti a bezpečnosti kontinuální renální substituční terapie (CVVHDF) s použitím komerční substituční tekutiny obsahující citrát (prismocitrát 18/0)

Akutní poškození ledvin je běžné u kriticky nemocných pacientů a kontinuální renální substituční terapie je preferovaným způsobem léčby k odstranění metabolického odpadu a zároveň k zamezení hemodynamické nestability spojené s intermitentní hemodialýzou. V hemofiltru se často vyskytuje trombóza, která by mohla zkrátit životnost okruhu, ohrozit účinnost náhrady ledvin, vést ke ztrátě krvinek a zvýšené potřebě transfuze. Antikoagulancia včetně konvenčního heparinu a nízkomolekulárního heparinu, zaváděná arteriálním portem okruhu, se široce používají ke snížení srážení v mimotělním okruhu. Značné množství heparinu se však v okruhu neodstraní a dostane se do pacientova oběhu, což by mohlo vést ke krvácivým komplikacím. Regionální citrátová antikoagulace (RCA) se používá k intermitentní hemodialýze od roku 1983 a od roku 1987 se její použití rozšířilo i na kontinuální renální substituční terapii (CRRT). Citrát je zaveden na terapeutické úrovni do arteriální části dialyzačního okruhu, kde chelatuje ionty vápníku v krvi, aby se zabránilo srážení v hemofiltru. Zatímco je ve filtru odstraněn určitý kalcium-citrátový komplex, zbytek bude cirkulovat k pacientovi a bude metabolizován v játrech. Systémová hladina ionizovaného vápníku u pacienta zůstává normální, hemodilucí a také náhradou vápníku. Proto je antikoagulační účinek citrátu regionální a omezený na mimotělní okruh. RCA má potenciál prodloužit životnost okruhu během renální substituční terapie bez systémové antikoagulace. V nedávné metaanalýze randomizovaných kontrolovaných studií byla RCA z hlediska zachování funkce okruhu stejně účinná jako heparinová antikoagulace a RCA byla spojena se sníženým rizikem krvácení bez významného zvýšení incidence metabolické alkalózy.(5) Hypokalcémie byla častější u pacientů užívajících citrát, ale je třeba poznamenat, že v zahrnutých studiích nebyly hlášeny žádné klinické nežádoucí účinky. Ačkoli bylo opakovaně prokázáno, že citrátová antikoagulace prodlužuje životnost filtru, mnoho nemocnic se stále zdrželo jejího používání, a to v důsledku omezených zkušeností, rozdílnosti pacientů nebo z jiných důvodů.

Skupina výzkumníků provedla pilotní studii (HKU/HA HKW IRB No: UW 08-221) k posouzení účinnosti a bezpečnosti kontinuální venózní-venózní hemodiafiltrace (CVVHDF) za použití komerční náhradní tekutiny obsahující citrát (Prismocitrate 10/2, Gambro), který obsahuje 10 mmol/l citrátu a 2 mmol/l kyseliny citrónové. Od července 2008 do června 2011 bylo přijato 15 subjektů. Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky, včetně těžké hypokalcémie, hyperkalcémie, citrátové toxicity a závažných acidobazických poruch. Metabolická acidóza v důsledku renálního selhání byla pomocí CRRT s citrátovou antikoagulací u prvotních subjektů studie korigována pouze částečně, problém byl následně vyřešen přidáním suplementárního bikarbonátu do dialyzátu. Od té doby byli všichni pacienti schopni dokončit léčebné protokoly s adekvátní životností ledvin, úpravou metabolických abnormalit a nerovnováhy tekutin. Protože je však pro korekci metabolické acidózy během CRRT zapotřebí další hydrogenuhličitan, existuje prostor pro zlepšení, pokud jde o formulaci roztoku obsahujícího citrát, aby se snížilo uvolňování kyseliny a zároveň se zvýšila produkce alkalického hydrogenuhličitanu. Prismocitrát 18/0, který obsahuje 18 mmol/l citrátu (jeden mmol citrátu by mohl být metabolizován na 3 mmol bikarbonátu) a žádnou kyselinu citrónovou, by mohl potenciálně vést k lepší acidobazické kontrole během CRRT.