En studie om effektiviteten och säkerheten av kontinuerlig njurersättningsterapi (CVVHDF) med användning av en kommersiell citratinnehållande ersättningsvätska (Prismocitrate 18/0)

Akut njurskada är vanligt hos kritiskt sjuka patienter, och kontinuerlig njurersättningsterapi är det föredragna behandlingssättet för att avlägsna det metabola avfallet samtidigt som man undviker den hemodynamiska instabiliteten som är förknippad med intermittent hemodialys. Trombos inträffar ofta i hemofiltret vilket kan minska kretsens livslängd, äventyra effektiviteten av njurersättning, resultera i förlust av blodkroppar och ökat transfusionsbehov. Antikoagulanter inklusive konventionellt heparin och lågmolekylärt heparin, som introduceras via kretsens arteriella port, används i stor utsträckning för att minska koagulering i den extrakorporeala kretsen. En betydande mängd heparin avlägsnas dock inte i kretsen och kommer att föras in i patientens cirkulation, vilket kan leda till blödningskomplikationer. Regional citratantikoagulation (RCA) har använts för intermittent hemodialys sedan 1983, och dess användning har utökats till den för kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) sedan 1987. Citrat introduceras på terapeutisk nivå vid dialyskretsens arteriella lem, där det kelerar kalciumjoner i blodet för att förhindra koagulering i hemofiltret. Medan en del kalcium-citratkomplex avlägsnas i filtret, kommer återstoden att cirkuleras till patienten och metaboliseras i levern. Patientens systemiska joniserade kalciumnivå förblir normal, genom hemodilution och även kalciumersättning. Därför är den antikoagulerande effekten från citrat regional och begränsad till den extrakorporeala kretsen. RCA har potential att förlänga kretsens livslängd under njurersättningsterapi utan systemisk antikoagulering. I en nyligen genomförd metaanalys av randomiserade kontrollerade studier var RCA lika effektiv som heparinantikoagulation när det gäller att upprätthålla kretsfunktionen, och RCA var associerad med minskad risk för blödning utan någon signifikant ökning av incidensen av metabolisk alkalos.(5) Hypokalcemi var vanligare hos patienter som fick citrat, men det bör noteras att inga kliniska biverkningar rapporterades i de inkluderade studierna. Även om citratantikoagulation upprepade gånger har visat sig förlänga filtrets livslängd, avstod många sjukhus fortfarande från att använda det på grund av begränsad erfarenhet, olika patientvariationer eller andra skäl.

Utredarnas grupp har utfört en pilotstudie (HKU/HA HKW IRB nr: UW 08-221) för att bedöma effektiviteten och säkerheten av kontinuerlig venös-venös hemodiafiltrering (CVVHDF) med användning av en kommersiell citratinnehållande ersättningsvätska (Prismocitrate 10/2, Gambro) som innehåller 10 mmol/l citrat och 2 mmol/l citronsyra. 15 försökspersoner rekryterades från juli 2008 till juni 2011. Inga allvarliga biverkningar rapporterades, inklusive allvarlig hypokalcemi, hyperkalcemi, citrattoxicitet och allvarliga syrabasrubbningar. Metabolisk acidos på grund av njursvikt korrigerades endast delvis av CRRT med citratantikoagulation hos de första försökspersonerna, problemet löstes därefter genom att tillsätta extra bikarbonat till dialysatet. Sedan dess har alla patienter kunnat slutföra behandlingsprotokollen med adekvat njurlivslängd, korrigering av metabola avvikelser och vätskeobalans. Men eftersom ytterligare bikarbonat behövs för att korrigera den metabola acidosen under CRRT, finns det utrymme för förbättringar vad gäller formuleringen av den citratinnehållande lösningen för att minska syrafrigöringen samtidigt som alkalibikarbonatproduktionen ökar. Prismocitrat 18/0, som innehåller 18 mmol/l citrat (en mmol citrat kan metaboliseras för att producera 3 mmol bikarbonat) och ingen citronsyra, kan potentiellt resultera i bättre syra-baskontroll under CRRT.