Une étude sur l'efficacité et l'innocuité de la thérapie de remplacement rénal continu (CVVHDF) à l'aide d'un liquide de remplacement commercial contenant du citrate (prismocitrate 18/0)

Les lésions rénales aiguës sont fréquentes chez les patients gravement malades, et la thérapie de remplacement rénal continue est le mode de traitement préférable pour éliminer les déchets métaboliques tout en évitant l'instabilité hémodynamique associée à l'hémodialyse intermittente. La thrombose survient fréquemment dans l'hémofiltre, ce qui pourrait réduire la durée de vie du circuit, compromettre l'efficacité du remplacement rénal, entraîner une perte de cellules sanguines et une augmentation des besoins en transfusion. Les anticoagulants, y compris l'héparine conventionnelle et l'héparine de bas poids moléculaire, introduits via l'orifice artériel du circuit, sont largement utilisés pour réduire la coagulation dans le circuit extracorporel. Cependant, une quantité importante d'héparine n'est pas éliminée dans le circuit et sera transportée dans la circulation du patient, ce qui pourrait entraîner des complications hémorragiques. L'anticoagulation régionale au citrate (RCA) est utilisée pour l'hémodialyse intermittente depuis 1983, et son utilisation s'est étendue à celle de la thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) depuis 1987. Le citrate est introduit au niveau thérapeutique au niveau de la branche artérielle du circuit de dialyse, où il chélate les ions calcium dans le sang pour empêcher la coagulation dans l'hémofiltre. Alors qu'une partie du complexe calcium-citrate est éliminée dans le filtre, le résidu sera distribué au patient et métabolisé dans le foie. Le taux de calcium ionisé systémique du patient reste normal, par hémodilution et aussi remplacement du calcium. L'effet anticoagulant du citrate est donc régional et confiné au circuit extracorporel. RCA a le potentiel de prolonger la durée de vie du circuit pendant la thérapie de remplacement rénal sans anticoagulation systémique. Dans une méta-analyse récente d'essais contrôlés randomisés, l'ACR était aussi efficace que l'anticoagulation à l'héparine en termes de maintien de la fonction du circuit, et l'ACR était associée à une diminution du risque de saignement sans augmentation significative de l'incidence de l'alcalose métabolique.(5) L'hypocalcémie était plus fréquente chez les patients recevant du citrate, mais il convient de noter qu'aucun événement indésirable clinique n'a été signalé dans les études incluses. Bien qu'il ait été démontré à plusieurs reprises que l'anticoagulation au citrate prolonge la durée de vie du filtre, de nombreux hôpitaux s'abstiennent toujours de l'utiliser, en raison d'une expérience limitée, d'une variété de patients différents ou d'autres raisons.

Le groupe d'investigateurs a réalisé une étude pilote (HKU/HA HKW IRB No : UW 08-221) pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF) à l'aide d'un citrate commercial contenant un liquide de remplacement (Prismocitrate 10/2, Gambro) qui contient 10 mmol/l de citrate et 2 mmol/l d'acide citrique. 15 sujets ont été recrutés de juillet 2008 à juin 2011. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé, y compris une hypocalcémie grave, une hypercalcémie, une toxicité au citrate et des troubles acido-basiques graves. L'acidose métabolique due à l'insuffisance rénale n'a été que partiellement corrigée par l'ERRC avec anticoagulation au citrate chez les sujets de l'étude initiale, le problème a ensuite été résolu en ajoutant du bicarbonate supplémentaire au dialysat. Depuis lors, tous les patients ont pu compléter les protocoles de traitement avec une durée de vie rénale adéquate, une correction des anomalies métaboliques et un déséquilibre hydrique. Cependant, étant donné que du bicarbonate supplémentaire est nécessaire pour corriger l'acidose métabolique pendant le CRRT, il y a place à l'amélioration concernant la formulation de la solution contenant du citrate pour réduire la libération d'acide tout en augmentant la production de bicarbonate alcalin. Le prismocitrate 18/0, qui contient 18 mmol/l de citrate (un mmol de citrate pourrait être métabolisé pour produire 3 mmol de bicarbonate) et pas d'acide citrique, pourrait potentiellement entraîner un meilleur contrôle acido-basique pendant la CRRT.