Um estudo sobre a eficácia e segurança da terapia de substituição renal contínua (CVVHDF) usando um fluido de reposição comercial contendo citrato (Prismocitrate 18/0)

A lesão renal aguda é comum em pacientes críticos, e a terapia renal substitutiva contínua é o modo de tratamento preferível para remover os resíduos metabólicos, evitando a instabilidade hemodinâmica associada à hemodiálise intermitente. Frequentemente ocorre trombose no hemofiltro que pode reduzir a vida útil do circuito, comprometer a eficácia da substituição renal, resultar em perda de células sanguíneas e aumento da necessidade de transfusão. Anticoagulantes, incluindo heparina convencional e heparina de baixo peso molecular, introduzidos pela porta arterial do circuito, são amplamente utilizados para reduzir a coagulação dentro do circuito extracorpóreo. No entanto, uma quantidade significativa de heparina não é removida do circuito e será transportada para a circulação do paciente, o que pode levar a complicações hemorrágicas. A anticoagulação regional com citrato (RCA) tem sido usada para hemodiálise intermitente desde 1983, e seu uso se estendeu para a terapia renal substitutiva contínua (CRRT) desde 1987. O citrato é introduzido a nível terapêutico no ramo arterial do circuito de diálise, onde quela os íons de cálcio no sangue para prevenir a coagulação dentro do hemofiltro. Enquanto algum complexo de citrato de cálcio é removido no filtro, o resíduo será circulado para o paciente e metabolizado no fígado. O nível de cálcio ionizado sistêmico do paciente permanece normal, por hemodiluição e também reposição de cálcio. Portanto, o efeito anticoagulante do citrato é regional e confinado ao circuito extracorpóreo. A RCA tem o potencial de prolongar a vida útil do circuito durante a terapia de substituição renal sem anticoagulação sistêmica. Em uma meta-análise recente de ensaios clínicos randomizados, o RCA foi tão eficaz quanto a anticoagulação com heparina em termos de manutenção da função do circuito, e o RCA foi associado à diminuição do risco de sangramento sem aumento significativo na incidência de alcalose metabólica.(5) A hipocalcemia foi mais comum em pacientes que receberam citrato, mas é importante observar que nenhum evento adverso clínico foi relatado nos estudos incluídos. Embora a anticoagulação com citrato tenha repetidamente demonstrado prolongar a vida útil do filtro, muitos hospitais ainda se abstêm de usá-lo, como resultado de experiência limitada, variedade diferente de pacientes ou outros motivos.

O grupo de investigadores realizou um estudo piloto (HKU/HA HKW IRB No: UW 08-221) para avaliar a eficácia e segurança da hemodiafiltração venoso-venosa contínua (CVVHDF) usando um fluido de reposição contendo citrato comercial (Prismocitrato 10/2, Gambro) que contém 10mmol/l de citrato e 2mmol/l de ácido cítrico. 15 sujeitos foram recrutados de julho de 2008 a junho de 2011. Nenhum evento adverso grave foi relatado, incluindo hipocalcemia grave, hipercalcemia, toxicidade de citrato e distúrbios ácido-básicos graves. A acidose metabólica devido à insuficiência renal foi corrigida apenas parcialmente por CRRT com anticoagulação com citrato nos indivíduos do estudo inicial, o problema foi posteriormente resolvido pela adição de bicarbonato suplementar ao dialisato. Desde então, todos os pacientes conseguiram completar os protocolos de tratamento com tempo de vida renal adequado, correção de anormalidades metabólicas e desequilíbrio de fluidos. No entanto, uma vez que bicarbonato adicional é necessário para corrigir a acidose metabólica durante CRRT, há espaço para melhorias em relação à formulação da solução contendo citrato para reduzir a liberação de ácido enquanto aumenta a produção de bicarbonato alcalino. O prismocitrato 18/0, que contém 18 mmol/l de citrato (um mmol de citrato pode ser metabolizado para produzir 3 mmol de bicarbonato) e nenhum ácido cítrico, pode potencialmente resultar em melhor controle ácido-base durante CRRT.