CO2-overvåkingsstudie

1. Studiemål 1.1 Bakgrunn

   Opioider er et effektivt instrument for pasienter med akutte og kroniske smerter. Administrasjonsveien varierer fra transdermal til subkutan applikasjon til intravenøs pasientkontrollert analgesi (IV-PCA).

   Bruken av IV-PCA-pumper har betydelige fordeler, inkludert redusert forsinkelse i administreringen av opioider fra ønsket tidspunkt, individuelle doseintervaller, selvkontroll av behandlingen, hurtighet og enkel dosetitrering. Disse potensielle fordelene balanseres imidlertid av behovet for nøye vurdering av uønskede effekter, inkludert redusert livskvalitet på grunn av pasientens sedasjon, forstoppelse og mulige episoder med bradypné og desaturasjon, som til slutt fører til respirasjonsdepresjon (RD) som krever behandling. Ofte beskrevne sikkerhetsfunksjoner som bidrar til å forhindre overdosering er PCA-bolusdose, forsinkelse og lockout-intervall.

   Selv om risikoen for alvorlige, potensielt livstruende komplikasjoner ved bruk av IV-PCA uten bakgrunnsinfusjon ble beskrevet å være svært lav (0,24 %) sammenlignet med andre metoder for opioidtilførsel, forekommer bivirkninger som bekymringsfulle grader av hypoksemi og bradypné. forblir ofte uoppdaget på grunn av mangel på kontinuerlig overvåking. En av de mulige årsakene til pasientskader er medisineringsfeil knyttet til PCA-administrasjon, en vanlig form for PCA-feil, som er en betydelig kilde til forebyggbar pasientsykelighet og ressursutnyttelse på sykehus.

   Men ikke bare pasienter med IV-PCA-pumper er i fare for skade, men alle pasienter behandlet med opioider (preget av deres formuleringer; oral, dermal, intravenøs, korttidsvirkende, kontinuerlig frigjøring) skyldes den fryktede uønskede effekten av respirasjonsdepresjon.

   Det kan være forårsaket av en selvpotenserende "ond sirkel" som kan resultere i respirasjonsstans: Hypoventilasjon svekker gassutveksling, noe som resulterer i økt karbondioksid, redusert oksygen og pH (respiratorisk acidose). I sin tur reduserer undertrykkelse av kjemoreseptorresponsene på økte karbondioksidnivåer den normalt beskyttende sentrale responsen som vil øke pusteinnsatsen.

   Den individuelle pasientresponsen på en bestemt dose opioider avhenger av diagnostiserte eller ukjente komorbiditeter. Klinisk erfaring har vist at det ikke er mulig å prospektivt identifisere alle pasienter som kan ha økt risiko.

   Konvensjonell opioidovervåkingsprotokoll kan mislykkes i å oppdage hyppige episoder av bradypné og desaturasjon målt ved respirasjonsfrekvens (RR) og metning av perifert oksygen (SpO2) fordi selv ved lav respirasjonsfrekvens opprettholdes SpO2 vanligvis, slik at pulsoksymetri ikke kan oppdage respiratorisk forverring, spesielt hvis en pasient får ekstra oksygen.

   Derfor kan kontinuerlig overvåking anses som mer sensitiv, spesielt hvis den inneholder måling av partialtrykk av karbondioksid (PCO2), som er en god parameter for å overvåke ventilasjonsfunksjonen. Som American Society of Anesthesiologists understreker, må ventilasjon og oksygenering betraktes som separate fysiologiske prosesser. Ventilasjonsfunksjonen overvåkes av PCO2, mens oksygenering uttrykkes gjennom SpO2.

   Selv kontinuerlig overvåking av hjertefrekvens og SpO2 ved pulsoksymetri er således ikke en erstatning for overvåking av respirasjonsfrekvens (RR) og PCO2. Ved kapnografisk overvåking kan pasientens desaturasjon forventes dersom en reduksjon i RR og dermed økning av PCO2-nivået fra baseline oppstår. Derfor kan justering av medisindoser gjøres tidligere og alvorlige bivirkninger kan forhindres.

   'Gullstandardmetoden' for å måle det arterielle partialtrykket av karbondioksid (PaCO2) er fortsatt arteriell blodgassanalyse. Men arteriell prøvetaking inkludert kateterisering eller intermitterende arteriell punktering er invasiv og kostbar og forbundet med smerte og ubehag for pasienten. Derfor ble måling av kutan karbondioksidspenning (PcCO2) foreslått brukt som et ikke-invasivt surrogatmål for PaCO2.

   Transkutan måling av CO2 (tcPCO2) er basert på observasjonen av at denne gassen har høy vevsløselighet og diffusjon gjennom huden. Dette tillater ikke-invasiv måling av arteriell PCO2. Men til tross for økende interesse, ser rollen til PCO2 som det virkelige målet på respirasjonsfunksjonen ut til å være mye undervurdert. Årsaken til at PCO2 bare spiller en mindre rolle kan henvises til forskjellige årsaker: I mange år var måling av tcPCO2 unøyaktig og upraktisk med sensorer som var skjøre og dyre, og krevde hyppig kalibrering og endring av hudstedet til sensoren for å unngå termisk skade på sensoren. hud. Men moderne enheter har funksjoner som automatisk kalibrering, kortere respons og ekvilibreringstider.

   Kombinert kutan kapnografi (tcPCO2) og oksymetri (SpO2) kan nå samles inn av en enkelt øreflippsensor. Basert på Severinghaus-prinsippet måles tcPCO2 av en sensor med en oppvarmet overflateelektrode på huden. Den lokale hyperemien induserer en økning av arterielt blod i den dermale kapillærleien under sensoren. Nytten av denne metoden er begrenset i noen kliniske situasjoner, inkludert dyp perifer vasokonstriksjon eller sirkulasjonssentralisering ved sjokk eller hudødem. Chhajed et al. kunne vise en god overensstemmelse mellom verdier oppnådd ved bruk av kombinert oksymetri og transkutan kapnografi med arterielle blodgassanalyser i en stor studieprøve.

   Avslutningsvis er SpO2 og tcPCO2 viktige kliniske parametere som bør brukes sammen med hverandre. SpO2 reflekterer oksygenering, mens tcPCO2 reflekterer ventilasjon; den første kan fortsatt være normal, mens den andre kan varsle tidlige endringer i respirasjonsstatus. Kapnografi kan gi den tidligste indikasjonen på opioidindusert respirasjonsdepresjon. Det er viktig å overvåke endringer fra et baseline tcPCO2-nivå. Etter hvert som tcPCO2-nivået begynner å øke, kan tidlig intervensjon og endringer i medisinering gjøres.

   Denne studien tar sikte på å undersøke kombinert oksymetri og transkutan kapnografi ved bruk av en enkelt øreflippensensor (V-Sign™, Sentec AG, Therwil, Sveits) hos kroniske smertepasienter behandlet med opioider der ikke-invasiv overvåking av ventilasjon er nødvendig fordi det er mistanke om ventilasjonsforstyrrelser. . Sentec-overvåkingssystemet er allerede i bruk i årevis i kliniske omgivelser, for eksempel: neonatologi, pneumologi og kirurgi, etc.

   Hensikten med denne studien er å bevise muligheten for å bruke denne sensoren på sykehus, noe som kan tillate å unngå oversedasjon som fører til redusert aktivitet og andre plagsomme bivirkninger. Dette kan potensielt forbedre pasientens livskvalitet.

   1.2 Spesifikke mål

   Vi ønsker å vise at kontinuerlig overvåking ved bruk av kombinert transkutan kapnografi og oksymetri gir bedre støtte til pasienter behandlet med opioider for kroniske smerter angående smertekvalitet og mulige bivirkninger. Videre ønsker vi å bruke denne studien som en mulighetsstudie for å generere nye hypoteser for mulige fremtidige studier.

   1.3 Hypotese

   Kontinuerlig overvåking av tcPCO2 og SPO2 kan bidra til å garantere en bedre støtte til pasienter med opioidadministrasjon med minimal ekstra innsats. Til syvende og sist skal en effektiv overvåking bidra til å øke terapikontrollen og dermed øke både pasientens sikkerhet og livskvalitet.

2. Studere design

Denne studien vil bli brukt som et mulighetsforsøk for mulige fremtidige studier. Vårt primære mål er å undersøke om kontinuerlig overvåking ved bruk av SenTec Monitoring System er mulig hos pasienter med opioidadministrasjon.

2.1 Studieprosedyrer

Vi planlegger fortløpende å rekruttere pasienter som trenger for sin smertekontroll IV-PCA, transdermale, orale eller subkutane opioider og er innlagt på Hildegard Hospital i Basel, Sveits. Rekruttering av pasienter starter i juni 2012 og avsluttes så snart 30 pasienter er rekruttert (senest i september 2013)

30 pasienter som trenger IV-PCA, subkutane, transdermale eller orale opioider for sin smertekontroll, vil bli konvensjonelt overvåket i løpet av 24 timer etter å ha fylt ut skjemaet for informert samtykke. Omsorgsarbeidere vil registrere hoved- og sekundærdiagnose, måle respirasjonsfrekvens (RR), notere mengde og navn på konsumerte opioider, registrere alvorlige uønskede hendelser som krever antagonister, hjerte-lunge-redning (HLR) eller død og spørre etter vanlige bivirkninger ved opioidbehandling som sedasjon. , kløe, kvalme/oppkast, munntørrhet, svimmelhet, myoklonus, forstoppelse, tretthet, svette, forvirring og hallusinasjoner. Alle pasienter vil kvalifisere smerten ved hjelp av McGill Pain Questionnaire (MPQ) samt kvantifisere smerten ved hjelp av en Numeric Rating Scale (NRS).

I de påfølgende 48 timene vil alle pasienter kontinuerlig bli overvåket av en enkelt øreflippsensor (SenTec Monitoring System) i tillegg til målingene/spørreskjemaene beskrevet ovenfor. I tillegg vil sykepleierens vurdering av den ekstra tidsutgiften forårsaket av bruken av SenTec-overvåkingssystemet bli registrert ved hjelp av en NRS.

3 Utvelgelse og tilbaketrekking av emner 3.2 Rekruttering av pasienter

Pasienter behandlet med en IV-PCA og andre applikasjonsformer for opioider som transdermal eller subkutan opioidadministrasjon for kroniske smerter som er innlagt på sykehuset i Hildegard, Basel, Sveits, vil bli kontaktet av et medlem av studieteamet vårt. Pasienter er ikke bare terminale pasienter, men også pasienter som er innlagt på sykehus for justering av smertestillende medisiner og som skal skrives ut. Deltakelse i denne studien er frivillig og de deltakende forsøkspersonene vil ikke bli begunstiget.

3.1 Inkluderingskriterier for fag

• Eldre enn 18 år
• I stand til å gi informert samtykke
• Trenger opioider (oralt, transdermalt, subkutant, IV-PCA) for smertekontroll (opioidnaive eller pasienter på kronisk opioidbehandling) 3.2 Eksklusjonskriterier for emnet
• Ingen samtykke til deltakelse
• Fravær av dømmekraft 3.3 Subjektets tilbaketrekning

I tilfelle en forsøksperson bestemmer seg for å avbryte studien av personlige årsaker, vil tilbaketrekningen bli dokumentert på pasientens CRF (case report form) og en annen pasient vil bli rekruttert for å erstatte studiefrafallet.

4 Tiltak og spørreskjema

4.1 SenTec digitalt overvåkingssystem

SenTec Digital Monitoring System tillater en kontinuerlig og ikke-invasiv overvåking av karbondioksidspenning (PCO2), funksjonell oksygenmetning (SpO2) og pulsfrekvens. Den bærbare pasientmonitoren mottar signalene sine over en kabel tilpasset en spesifikk sensor (V-Sign™-sensor) og sender den til en ekstern overvåkingsstasjon og sekundær alarmovervåking (V-CareNeT™). Signalet vil bli videresendt i tillegg til en mobilapplikasjon som på det tidspunktet er designet og utviklet.

Den kombinerte digitale SaO2/PcCO2-sensoren forener elementene i en elektrokjemisk Severinghaus-type karbondioksidspenningssensor med en konvensjonell reflektans 2-bølgelengde pulsoksymetri som tillater en ikke-invasiv og kontinuerlig estimering av arteriell karbondioksidspenning og oksygenmetning.

Denne metoden for å måle CO2 potensiometrisk ved å bestemme pH i elektrolyttlaget separert fra huden med en svært permeabel membran ble beskrevet av Severinghaus og Bradley. Sensoren varmes opp til en konstant overflatetemperatur på 42,0°C for å forbedre lokal arterialisering og dermed redusere den arteriovenøse PCO2-forskjellen og øke gassdiffusjonen. Regelmessig rekalibrering er obligatorisk for optimale transkutane signaler og er kjent som en begrensende faktor. Ved denne anledningen vil hudoverflaten bli inspisert for å unngå lokale bivirkninger. Sensorer kan trygt oppbevares kontinuerlig i perioder på opptil 8 timer med minimal risiko for termisk hudskade. I tilfelle av videre fortsettelse i posisjon vil sensoren bli programmert til å utløse en alarmmelding og til å kjøle seg ned til 39,0°C automatisk etter 15 minutter (totalt 8 timer og 15 minutter) hvis alarmen ikke har blitt slått av i tide.

For påfølgende analyse vil målinger fortløpende lastes ned fra SenTec Digital Monitoring System ved å bruke V-STATS™ PC-programvare. Maksimal målingstid vil være 3 dager.

4.2 Numerisk vurderingsskala (NRS)

Bruk av smerteskalaer som Numerical Rating Scale (NRS) anbefales for vurdering av smerteintensitet basert på egenrapportering. NRS er en 11-punkts skala som består av heltall fra 0 (ingen smerte) til 10 (smerte så ille som du kan forestille deg). Respondentene velger deretter enkelttallet som best representerer smerteintensiteten deres. En fordel med NRS er at feilrespons ikke ser ut til å være assosiert med personer med risiko for kognitive vansker som noen eldre personer eller personer på høye doser opioidanalgetika.

I tillegg vil sykepleieres vurdering av den ekstra tidsutgiften ved å bruke SenTec-overvåkingssystemet samles inn ved å bruke NRS (0 = ingen ekstra innsats, 10 = maksimal ekstra innsats).

4.3 Bivirkninger

Vanlige bivirkninger av opioidbehandling vil bli rapportert ved å spørre pasientene selv om de føler seg plaget av kløe, kvalme, munntørrhet, svimmelhet, myoklonus, forstoppelse, tretthet, svette, forvirring og hallusinasjoner (svar ja/nei). Dybde av sedasjon vil bli registrert av sykepleierne.

4.4 McGill Pain Questionnaire (MPQ)

McGill Pain Questionnaire ble designet i 1975 for bruk hos smertepasienter for å spesifisere sensoriske, affektive og evaluerende dimensjoner av subjektiv smerteopplevelse. Den gir kvantitativ informasjon som kan behandles statistisk og er ment å være tilstrekkelig sensitiv til å oppdage forskjeller mellom ulike metoder for å lindre smerte. I 1988 ble en tysk versjon av McGill Pain Questionnaire utviklet.

4.5 Respirasjonsdepresjon

Vurdering av respirasjonsstatus går hånd i hånd med sedasjonsvurdering. Sykepleieren bør se stigning og fall av pasientens brystkasse for å bestemme frekvensen, dybden og regelmessigheten til respirasjonen. Det er ingen konsensus om definisjonen av en klinisk signifikant respirasjonsdepresjon. Klinisk betydning er kjennetegnet ved en reduksjon i hastighet og dybde fra pasientens respirasjonsstatus ved baseline. Vi definerer respirasjonsdepresjon som en reduksjon av respirasjonsfrekvensen ved mindre enn 8 pust per minutt og/eller PtcCO2 ≥ 6,0 kPa (≥45mmHg).

4.6 Alvorlige bivirkninger og komplikasjoner

Alvorlige uønskede hendelser som krever intervensjon som bruk av antagonister, positivt trykkventilasjon, hjerte-lunge-redning (HLR) eller død vil bli notert.

4.7 Mengde konsumerte opioider

Mengden konsumerte opioider i løpet av måletiden vil bli registrert i [mg]

4.8 Fordel og ulempe for pleiepersonell

Pleiepersonell vil bli bedt om å oppgi gevinst og ytterligere innsats forårsaket av ekstra overvåking ved bruk av Sentec Monitoring System.

5 Statistisk plan

5.1 Primær- og studieendepunkter

Primært endepunkt

- Antall hendelser med respirasjonsdepresjon (PtcCO2 ≥ 6,0 kPa (≥45 mmHg) og/eller en reduksjon av respirasjonsfrekvensen ved mindre enn 8 pust per minutt) etter 48 timers måling med Sentec Monitoring System

Sekundære endepunkter

• Kvantitet og kvalitet på smerte
• Forekomst av bivirkninger (sedasjon, kløe, kvalme, munntørrhet, svimmelhet, myoklonus, forstoppelse, tretthet, svette, forvirring og hallusinasjoner)
• Alvorlige bivirkninger og komplikasjoner (bruk av antagonister, positivt trykkventilasjon, hjerte-lunge-redning, død)
• Mengde leverte/krevde doser av konsumerte opioider
• Sykepleieres ekstra tidsutgifter ved å bruke SenTec overvåkingssystem
• Sykepleieres tilfredshet med den ekstra overvåkingen ved hjelp av SenTec overvåkingssystem 5.2 Prøvestørrelse og begrunnelse

Vi har til hensikt å inkludere 30 personer 5.3 Dataanalyse

• Primær og sekundær diagnose
• Lagrede data vil bli analysert med spesialdesignet dataprogramvare (V-STATS™ PC Software)
• Numerisk vurderingsskala: Verdi (min =0, maks = 10)
• Bivirkninger: Antall ulike effekter (akkumulert prosentandel av hver enkelt)
• McGill: 3 datasett (antall ord valgt, smertevurderingsindeks-(score), smertevurderingsindeks-(vurdering)
• Respirasjonsdepresjon: Antall og alvorlighetsgrad av hendelser
• Alvorlige uønskede hendelser og komplikasjoner: Antall og alvorlighetsgrad av hver hendelse (akkumulert prosentandel av hver enkelt)
• Mengde konsumerte opioider: Total mengde i [mg] (morfinekvivalenter) 5.4 Statistisk analyse

Statistisk signifikans vil oppnås hvis en p-verdi på mindre enn 0,05 oppnås.

5.5 Håndtering av manglende verdier/sensurering/avbrudd

Manglende data vil bli minimert så langt som mulig ved nøye prøveplanlegging og gjennomføring.

6 Studieledelse og administrasjon

6.1 Overholdelse av protokoll

Studien vil bli utført i samsvar med den godkjente protokollen. Ved vesentlige avvik fra studieprotokollen vil etterforskeren sende en endring for videre godkjenning til den etiske komité EKBB.

6.2 Datainnsamling og beskyttelse

For å samle inn "sengside"-data vil et datamaskingenerert papirark som inneholder personens navn og fødselsdato bli brukt. Disse dataene vil bli overført til en CRF (case report form) og dermed anonymisert før statistisk analyse vil bli utført. Deretter vil dataoverføring bli kontrollert av minst én person.

6.3 Arkivering og dataoppbevaring

Alle studierelaterte journaler, slik som CRF-er, medisinske journaler, informerte samtykkedokumenter, informasjon om deltakere som sluttet, og andre relevante data vil bli oppbevart og derfor oppbevart så lenge som kreves av gjeldende sveitsiske regulatoriske krav (10 år).

6.4 Direkte tilgang til originaldata

Etterforskeren(e) vil gi studierelaterte overvåkingsbesøk, revisjoner og regulatoriske inspeksjoner for direkte tilgang til alle innhentede data.

6.5 Økonomi og forsikring

Etterforskeren erklærer at han har tegnet en forsikring for den totale studielengden som dekker deltakerne med hensyn til risikoen forbundet med denne studien.

Studiedeltakere vil ikke motta noen økonomisk kompensasjon for deltakelse i denne studien.

7 Etisk vurdering 7.1 Informasjon og samtykke fra subjekter

Alle deltakende forsøkspersoner vil motta et samtykkeskjema som beskriver studien for å hjelpe forsøkspersonene til å gi et informert samtykke om deres deltakelse i denne studien. Først etter å ha signert samtykkeskjemaet vil emnet bli sendt til enhver studieprosedyre.

Dette samtykkeskjemaet som skal brukes sendes sammen med denne protokollen for godkjenning av EKBB.

7.2 Risikoer og fordeler for studiedeltakere

Pasienter er ikke utsatt for noen risiko ved å delta i denne studien. I tilfelle en oppadgående trend av tcPCO2 oppdaget av SenTec overvåkingssystem eller en reduksjon i pasientens respirasjonsfrekvens som fører til en mulig fremtidig respirasjonsdepresjon, kan dosen av opioider justeres i henhold til den ansvarlige legens resept.