Effekten av CME på tidlig kreftdiagnose i allmennpraksis

Danmark har lavere overlevelse av kreft sammenlignet med de fleste europeiske land. Dette kan forklares med en utilstrekkelig organisering av kreftutredning. For å forbedre dette ble det etablert 34 hurtigveier for organspesifikke kreftsykdommer i årene 2008-2010. I 2011 ytterligere en rask vei for ikke-spesifikke alvorlige symptomer.

En annen årsak kan være forsinkelser i allmennpraksisen. Kreft i allmennpraksis er en lavprevalenstilstand. Hver allmennlege (fastlege) vil se 8-10 nye kreftpasienter per år. 50 % av kreftpasientene hadde uspesifikke symptomer, og selv når de hadde organspesifikke alarmsymptomer var den positive prediktive verdien for kreft oftest lavere enn 5 %.

Etterforskerne vet at kreftpasienter har økt bruk av allmennpraksis før diagnose og at 25 % av dem venter i mer enn 20 dager i allmennpraksis på henvisning. En studie viste at 20 % av de danske fastlegene antok en hypotetisk kreftrisiko høyere enn 50 % når de henviste en 50 år gammel mann til en rask kreftvei. Den siste danske kreftplanen inkluderte en CME som en nøkkelstrategi for å senke fastlegeterskelen for å henvise pasienter til raske kreftveier.

Målet med denne studien er å undersøke effekten av denne CME i tidlig kreftdiagnose. Dette måles ved endringer i

• Fastlegekunnskap, holdning og risikovurdering.
• Fastlegehenvisningsatferd vurdert ved primærhelseintervall og bruk av hurtighenvisninger.
• Fastlegens krefttreffrate, kreftpasienters svulststadium ved behandling og 1 års overlevelse.

Metoder/design Studien ble utført som et trinnvis kilekontrollert design basert på en kvasi-cluster randomisering. Fastleger fra en klynge som hadde mottatt CME ble kontrollert av fastleger fra en annen klynge som ennå ikke hadde fått CME. Fastleger fra hver klynge ble delt inn i en intervensjonsgruppe og en referansegruppe avhengig av om de deltok i CME eller ikke.

I august 2012 ble en invitasjon til å delta i denne studien sendt til 859 allmennleger (fastleger) fra Region Midtjylland. Fastlegene ble bedt om å fylle ut et skjema for hver pasient de henviste til en rask diagnostisk vei for kreft innen en 8-måneders periode (september 2012 – mai 2013). Data inkluderte presenterte symptomer, en fastlegeestimert kreftrisiko (prediktiv verdi) ved henvisningstidspunktet, dato for henvisning og dato for første presentasjon av et kreftrelatert symptom til en allmennlege.

For å øke fullstendigheten av data, mottok etterforskerne annenhver uke data fra en regional database om pasienter henvist til en kreftdiagnostisk vei. Henvisende fastlege ble minnet om ikke-inkluderte pasienter.

For å koble de innsamlede dataene ble følgende registre brukt:

• Civil Registration Number (CRN), et unikt 10-sifret personlig identifikasjonsnummer tildelt alle permanente og midlertidige danske innbyggere
• Sykehusutskrivningsregisteret som omfatter The Patient Administrative System (PAS) som inneholder administrativ informasjon om sykehusvirksomhet. Data inkluderer datoer for sykehusinnleggelser og type innleggelse.
• Det danske kreftregisteret (DCR) som holder informasjon om alle kreftdiagnoser i Danmark.
• MedCom-data fra et webgrensesnitt (henvisningshotell) som inkluderer alle elektroniske henvisningsbrev sendt fra allmennpraksis til sykehus.
• Dansk National Health Insurance Service Registry (NHSR) som inneholder informasjon om alle kontakter til allmennpraksis og alle tjenester som tilbys.

CME-intervensjonen CME-kurset var et 3-timers møte. Veiledet av tilgjengelig bevis fra litteraturen ble følgende problemstillinger ansett som viktige.

• En mangefasettert interaktiv undervisningsmetode.
• Kunnskapsoverføring basert på pasientcases for å skape en nær relasjon til hverdagens praksis.
• En emosjonell opplevelse for å lette holdningsendring. En pedagogisk film ble laget for anledningen. Filmen illustrerte en rekke konsultasjoner mellom en fastlege og en pasient.

Følgende temaer ble valgt:

• Raskere etterforskning øker overlevelsen.
• Prediktive positive verdier for kreftsymptomer.
• Falsk trygghet fra en negativ test og andre fall.
• Forsinkelse med å gi en passende krefthenvisning.
• Vanskeligheter med å bruke raske veier for kreft.
• Vanskeligheter med å kommunisere kreftrisiko.

Statistiske analyser Resultatene vil bli analysert i en generalisert lineær tilfeldig-effektmodell med tilfeldig effekt av fastleger. Basert på data vil det vurderes om det er behov for ytterligere modellering av interkorrelasjon innen praksis og innenfor klynger, og om intervensjonseffektene antas like for alle fastleger, eller i tilfeldig interaksjon med disse. Analyser vil bli utført både i hele fastlegepopulasjonen ("intensjon om å gripe inn") og i de 3 undergruppene av fastleger; GP deltok i CME, kollega deltok, selv GP deltok ingen av kollegene i CME.