Effekten av CME på tidig cancerdiagnos i allmänmedicin

Danmark har en lägre överlevnad av cancer jämfört med de flesta europeiska länder. Detta kan förklaras av en otillräcklig organisation av cancerutredningar. För att förbättra detta etablerades 34 snabbspårvägar för organspecifika cancersjukdomar under åren 2008-2010. Under 2011 ytterligare en snabbspårväg för ospecifika allvarliga symtom.

En annan orsak kan vara förseningar i allmänmedicin. Cancer i allmänmedicin är ett tillstånd med låg prevalens. Varje allmänläkare (GP) kommer att träffa 8-10 nya cancerpatienter per år. 50 % av cancerpatienterna uppvisade ospecifika symtom och även när de hade organspecifika larmsymtom var det positiva prediktiva värdet för cancer oftast lägre än 5 %.

Utredarna vet att cancerpatienter har en ökad användning av allmänmedicin innan diagnosen ställs och att 25 % av dem väntar i mer än 20 dagar i allmänmedicin på remiss. En studie visade att 20 % av de danska läkarna antog en hypotetisk cancerrisk som är högre än 50 % när de hänvisar en 50-årig man till ett snabbspår för cancer. Den senaste danska cancerplanen inkluderade en CME som en nyckelstrategi för att sänka GP-tröskeln för att hänvisa patienter till snabba cancervägar.

Syftet med denna studie är att undersöka effekten av denna CME vid tidig cancerdiagnostik. Detta mäts genom förändringar i

• Läkarkunskap, attityd och riskbedömning.
• Allmän remissbeteende bedömt av primärvårdsintervall och användning av snabbremiss.
• Läkarens cancerträfffrekvens, cancerpatienters tumörstadium vid behandling och 1 års överlevnad.

Metoder/Design Studien genomfördes som en stegvis kilkontrollerad design baserad på en kvasiklusterrandomisering. Läkare från ett kluster som hade fått CME kontrollerades av husläkare från ett annat kluster som ännu inte hade fått CME. Husläkare från varje kluster delades in i en interventionsgrupp och en referensgrupp beroende på om de deltog i CME eller inte.

I augusti 2012 skickades en inbjudan att delta i denna studie till 859 allmänläkare (GPs) från Region Midtjylland. Allmänläkare ombads att fylla i ett formulär för varje patient de hänvisade till en snabb diagnostisk väg för cancer inom en 8-månadersperiod (september 2012 - maj 2013). Data inkluderade presenterade symtom, en GP-uppskattad cancerrisk (prediktivt värde) vid remisstidpunkten, datum för remiss och datum för första presentation av ett cancerrelaterat symptom till en allmänläkare.

För att öka uppgifternas fullständighet fick forskarna varannan vecka data från en regional databas om patienter som hänvisades till en cancerdiagnostisk väg. Remitterande husläkare påmindes om icke-inkluderade patienter.

För att länka de insamlade uppgifterna användes följande register:

• Civil Registration Number (CRN), ett unikt 10-siffrigt personnummer som tilldelas varje permanent och tillfällig dansk invånare
• Sjukhusutskrivningsregistret som omfattar Patient Administrative System (PAS) som innehåller administrativ information om sjukhusverksamhet. Data inkluderar datum för sjukhusinläggningar och typ av inläggning.
• Det danska cancerregistret (DCR) som har information om alla cancerdiagnoser i Danmark.
• MedCom-data från ett webbgränssnitt (remisshotell) som inkluderar alla elektroniska remissbrev som skickas från allmänpraktik till sjukhus.
• Danska National Health Insurance Service Registry (NHSR) som har information om alla kontakter till allmänläkare och alla tjänster som tillhandahålls.

CME-interventionen CME-kursen var ett 3 timmar långt möte. Med hjälp av tillgängliga bevis från litteraturen ansågs följande frågor vara viktiga.

• En mångfacetterad interaktiv undervisningsmetod.
• Kunskapsöverföring baserat på patientfall för att skapa en nära relation till vardagens praktik.
• En känslomässig upplevelse för att underlätta attitydförändring. En pedagogisk film skapades för tillfället. Filmen illustrerade en serie konsultationer mellan en husläkare och en patient.

Följande ämnen valdes:

• Snabbare utredning ökar överlevnaden.
• Prediktiva positiva värden för cancersymptom.
• Falsk trygghet från ett negativt test och andra gropfall.
• Dröjsmål med att göra en lämplig cancerremiss.
• Svårigheter att använda snabba vägar för cancer.
• Svårigheter att kommunicera cancerrisk.

Statistiska analyser Resultaten kommer att analyseras i en generaliserad linjär slumpeffektmodell med slumpmässig effekt av husläkare. Baserat på data kommer det att bedömas om ytterligare modellering av interkorrelation inom praktiker och inom kluster krävs, och om interventionseffekterna antas vara lika för alla husläkare, eller i slumpmässig interaktion med dem. Analyser kommer att utföras både i hela GP-populationen ("intention to intervening") och i de 3 undergrupperna av GPs; GP deltog i CME, Kollega deltog, även GP deltog ingen av sina kollegor i CME.