Die Auswirkung von CME auf die Krebsfrühdiagnose in der Allgemeinmedizin

Dänemark hat im Vergleich zu den meisten europäischen Ländern eine geringere Überlebensrate bei Krebserkrankungen. Dies könnte durch eine unzureichende Organisation der Krebsuntersuchung erklärt werden. Um dies zu verbessern, wurden in den Jahren 2008-2010 34 Fast-Track-Pfade für organspezifische Krebserkrankungen eingerichtet. Im Jahr 2011 wurde außerdem ein Fast-Track-Weg für unspezifische schwerwiegende Symptome eingeführt.

Ein weiterer Grund könnte eine Verzögerung in der Allgemeinmedizin sein. Krebs ist in der Allgemeinmedizin eine Erkrankung mit geringer Prävalenz. Jeder Allgemeinarzt behandelt pro Jahr 8–10 neue Krebspatienten. 50 % der Krebspatienten zeigten unspezifische Symptome und selbst wenn sie organspezifische Alarmsymptome aufwiesen, lag der positive Vorhersagewert für Krebs meist unter 5 %.

Den Forschern ist bekannt, dass Krebspatienten vor der Diagnose häufiger die Hausarztpraxis aufsuchen und dass 25 % von ihnen mehr als 20 Tage in der Hausarztpraxis auf eine Überweisung warten. Eine Studie zeigte, dass 20 % der dänischen Hausärzte ein hypothetisches Krebsrisiko von mehr als 50 % annahmen, wenn sie einen 50-jährigen Mann an eine Krebs-Schnellbehandlung überwiesen. Der neueste dänische Krebsplan beinhaltete eine CME als Schlüsselstrategie, um die Hürde für Hausärzte zu senken, Patienten an Fast-Track-Behandlungspfade für Krebs zu überweisen.

Ziel dieser Studie ist es, die Wirkung dieser CME in der Krebsfrühdiagnose zu untersuchen. Dies wird anhand von Änderungen gemessen

• Allgemeinmedizinisches Wissen, Einstellung und Risikobewertung.
• Das Überweisungsverhalten von Hausärzten wurde anhand des Intervalls in der Grundversorgung und der Verwendung von Fast-Track-Überweisungen bewertet.
• Krebstrefferrate des Hausarztes, Tumorstadium des Krebspatienten bei der Behandlung und 1-Jahres-Überlebensrate.

Methoden/Design Die Studie wurde als Stufenkeil-kontrolliertes Design basierend auf einer Quasi-Cluster-Randomisierung durchgeführt. Hausärzte aus einem Cluster, der CME erhalten hatte, wurden von Hausärzten aus einem anderen Cluster kontrolliert, der noch kein CME erhalten hatte. Allgemeinmediziner aus jedem Cluster wurden in eine Interventionsgruppe und eine Referenzgruppe eingeteilt, je nachdem, ob sie an der CME teilnahmen oder nicht.

Im August 2012 wurde eine Einladung zur Teilnahme an der vorliegenden Studie an 859 Allgemeinärzte (GPs) aus der Region Mitteldänemark verschickt. Allgemeinmediziner wurden gebeten, für jeden Patienten, den sie innerhalb eines Zeitraums von 8 Monaten (September 2012 – Mai 2013) an einen schnellen Diagnoseweg für Krebs überwiesen hatten, ein Formular auszufüllen. Zu den Daten gehörten die vorgestellten Symptome, ein vom Hausarzt geschätztes Krebsrisiko (Vorhersagewert) zum Zeitpunkt der Überweisung, das Datum der Überweisung und das Datum der ersten Vorstellung eines krebsbedingten Symptoms bei einem Allgemeinarzt.

Um die Vollständigkeit der Daten zu erhöhen, erhielten die Forscher alle zwei Wochen Daten aus einer regionalen Datenbank zu Patienten, die an einen Krebsdiagnoseweg überwiesen wurden. Die überweisende Hausarztpraxis wurde auf nicht eingeschlossene Patienten hingewiesen.

Zur Verknüpfung der erhobenen Daten wurden folgende Register genutzt:

• Die Zivilregistrierungsnummer (CRN), eine eindeutige 10-stellige persönliche Identifikationsnummer, die jedem ständigen und vorübergehenden dänischen Einwohner zugewiesen wird
• Das Krankenhausentlassungsregister, das das Patientenverwaltungssystem (PAS) umfasst, das Verwaltungsinformationen über Krankenhausaktivitäten enthält. Zu den Daten gehören die Daten der Krankenhauseinweisungen und die Art der Einweisung.
• Das dänische Krebsregister (DCR), das Informationen zu allen Krebsdiagnosen in Dänemark enthält.
• MedCom-Daten von einer Webschnittstelle (Überweisungshotel), die alle elektronischen Überweisungsbriefe umfasst, die von der Allgemeinmedizin an das Krankenhaus gesendet werden.
• Dänisches nationales Krankenversicherungsdienstregister (NHSR), das Informationen über alle Kontakte zur Allgemeinmedizin und alle angebotenen Dienstleistungen enthält.

Die CME-Intervention Der CME-Kurs war ein dreistündiges Treffen. Basierend auf den verfügbaren Erkenntnissen aus der Literatur wurden folgende Punkte als wichtig erachtet.

• Eine vielfältige interaktive Lehrmethode.
• Wissensvermittlung anhand von Patientenfällen, um einen engen Bezug zum Praxisalltag herzustellen.
• Eine emotionale Erfahrung, die eine Änderung der Einstellung erleichtert. Zu diesem Anlass wurde ein Lehrfilm erstellt. Der Film illustrierte eine Reihe von Konsultationen zwischen einem Hausarzt und einem Patienten.

Folgende Themen wurden ausgewählt:

• Eine schnellere Untersuchung erhöht die Überlebensrate.
• Prädiktive positive Werte für Krebssymptome.
• Falsche Beruhigung durch einen negativen Test und andere Fallstricke.
• Verzögerung bei der Überweisung einer geeigneten Krebserkrankung.
• Schwierigkeiten bei der Nutzung schneller Wege zur Krebsbekämpfung.
• Schwierigkeiten bei der Kommunikation des Krebsrisikos.

Statistische Analysen Die Ergebnisse werden in einem verallgemeinerten linearen Zufallseffektmodell mit Zufallseffekten von Hausärzten analysiert. Anhand der Daten wird beurteilt, ob eine weitere Modellierung der Interkorrelation innerhalb von Praxen und innerhalb von Clustern erforderlich ist und ob davon ausgegangen wird, dass die Interventionseffekte für alle Hausärzte gleich sind oder in zufälliger Interaktion mit ihnen bestehen. Die Analysen werden sowohl in der Gesamtpopulation der Hausärzte („Interventionsabsicht“) als auch in den 3 Untergruppen der Hausärzte durchgeführt; GP hat an CME teilgenommen, Kollege hat teilgenommen, selbst GP hat keiner der Kollegen an CME teilgenommen.