Narrow Band Imaging for gastrisk neoplasi

1 BAKGRUNN

Forløper lesjoner

Magekreft er den fjerde vanligste kreftformen og den nest største årsaken til ondartet død i verden. Det viser seg ofte bare med vage symptomer på dyspepsi og blir derfor ofte diagnostisert i avanserte stadier.

Magekreft utvikles i en rekke trinn som begynner med H. pylori-infeksjon. 2-4 Det induserer en inflammatorisk reaksjon med det omkringliggende tarmepitelet som er teoretisert å drive en påfølgende progresjon hos noen pasienter til slimhinneatrofi, intestinal metaplasi, dysplasi og til slutt gastrisk adenokarsinom.

Systematiske biopsiprotokoller

I evalueringen for precancerøse gastriske lesjoner og Helicobacter pylori anbefaler eksperter at biopsier tas fra antrum (3 cm fra pylorus), kropp (8 cm fra pylorus) og insisura/vinkel. Både større og mindre krumning bør prøves. I tillegg krever nylig utviklede stadiesystemer inkludert OLGIM (operativ klinikk for intestinal metaplasi)-skårer histologisk vurdering (via den oppdaterte Sydney-skåren) fra to steder (antrum og corpus).

Narrow Band Imaging i endoskopi

Pasienter med H. pylori gastritt, gastrisk atrofi, intestinal metaplasi har oftest ingen synlige lesjoner ved endoskopi med hvitt lys, selv om endoskopiske funn kan inkludere antral nodularitet, fraværende rugae, fremtredende gastriske kar hvite slimhinneavleiringer. Imidlertid er sensitiviteten og spesifisiteten til disse grove funnene for underliggende histologiske funn dårlig. Derfor har en rekke bildeforbedringsteknikker inkludert kromoendoskopi ved bruk av slimhinnefargestoffer eller endoskopibasert virtuell kromoendoskopi (f.eks. smalbåndsavbildning) blitt foreslått. Smalbåndsavbildning er den mest undersøkte.

Smalbåndsavbildning er en elektronisk, ikke-invasiv teknikk der det lysende lyset fra endoskopet filtreres for å muliggjøre passasje primært av to smale bånd med lys, 415nm og 540nm. Disse bølgelengdene tilsvarer hemoglobinabsorpsjonsbølgelengden i henholdsvis kapillærene og submukosale kar. Dette forbedrer evalueringen av slimhinneoverflatemønstre og vaskulære uregelmessigheter. NBI har vist seg å være nyttig ved påvisning av dysplasi i Barretts øsofagus og karakterisering av små tykktarmsadenomer.

Nylig ble det foreslått en enkel NBI-klassifisering ved bruk av endoskopi av hvitt lys med høy oppløsning for undersøkelse av mageslimhinnen.18 NBI-tolkningen ved bruk av denne klassifiseringen ble sammenlignet med histologisk undersøkelse av slimhinnebiopsier, med både NBI og histologi bestemt på blind måte. Denne klassifiseringen som definerer slimhinnemønsteret i magen hadde en nøyaktighet på over 80 % og utmerket interobservatør-avtale (kappa=0,75) for normal slimhinne, tarmmetaplasi og dysplasi. Studien ble imidlertid gjort ved et henvisningssenter hvor 34 % av pasientene hadde dysplasi og NBI ikke ble sammenlignet med en vurdering av hvitt lys eller standardisert gastrisk biopsiprotokoll. I tillegg ble resultatene ikke gitt per pasient, som er det mest relevante endepunktet i klinisk praksis.

2.0 MÅL OG FORMÅL Rask påvisning av gastriske kreftforløpere muliggjør tidlig påvisning og mindre invasive behandlingsalternativer som endoskopisk reseksjon. Smalbåndsavbildning er en fullstendig ikke-invasiv teknikk som bruker filtrert lys for å forbedre vurderingen av slimhinnen. Vårt mål er å måle om biopsier målrettet med smalbåndsavbildning forbedrer deteksjonen av gastrisk intestinal metaplasi og gastrisk dysplasi i forhold til standard hvitt lys-teknikker på pasientbasis. Et sekundært mål vil være å vurdere om teknikken er mottakelig for standardisering slik at den kan brukes bredere for å identifisere pasienter med tidlig gastrisk neoplasi. Mens NBI er innebygd i de aller fleste endoskoper som er i bruk, er det få leger som er klar over den potensielle bruken.

3.0 STUDIEDESIGN

Studien vil være en prospektiv tandem-endoskopistudie. Alle EGDer vil allerede ha blitt planlagt som en del av standard klinisk behandling.

Endoskopi med høy definisjon av hvitt lys vil i første omgang bli utført. Den spesifikke plasseringen av alle slimhinnefunn i magen som sårdannelse eller nodularitet som krever biopsi vil bli notert av endoskopist og forskningskoordinator, men vil ikke bli biopsiert før etter NBI. Dette gjøres for at blod ikke skal forvrenge eller skjevne NBI-vurderingen. Eventuelle unormale funn i andre deler av mage-tarmkanalen undersøkt ved bruk av scope (spiserør og tolvfingertarm) vil bli notert og biopsiert.

Ved fullføring av undersøkelsen med hvitt lys, mens skopet er i magen, vil endoskopisten med hvitt lys trykke på en knapp på skopet som endrer visningen til smalbåndsavbildningen.

På dette tidspunktet vil NBI-endoskopisten som i utgangspunktet er blindet for funnene i hvitt lys gå inn i prosedyrerommet og undersøke magen ved hjelp av NBI. Type og plassering av NBI-avvik vil bli notert og biopsier tatt.

På slutten av NBI-eksamenen vil NBI-endoskopisten bytte skopvisningen tilbake til hvitt lysmodus. Endoskopisten med hvitt lys vil returnere til rommet og biopsi alle steder som er identifisert og registrert under den innledende hvittlys-endoskopien. En forskningskoordinator som er tilstede for hele prosedyren vil verifisere og registrere at alle steder som ble identifisert under den innledende hvite lysundersøkelsen, er biopsiert.

Deretter vil tilfeldige biopsier bli utført ved å ta 2 biopsier fra den mindre krumningen (kropp og antrum), 2 biopsier fra den større krumningen (kropp og antrum), og en fra vinkelen.

Biopsiene oppnådd ved undersøkelse av hvitt lys, smalbåndsundersøkelse og tilfeldig prøvetaking vil kodes separat og sendes til patologi. Histologisk analyse vil bli utført av ekspert GI-patologer som er blindet for anskaffelsestilnærmingen.

Korte 10 sekunders videoklipp av hvert sted som er målrettet for biopsi ved hvitt lys smalbåndsavbildning vil bli tatt opp. De vil bli matchet med de endelige biopsiresultatene og lagret UTEN personlige helseidentifikatorer. Disse korte videoene kan brukes til trening og deles med samarbeidspartnere for å vurdere inter-observatørvariabilitet og standardisere tolkningen av NBI i magen.

Det primære utfallsmålet vil være utbytte av NBI, endoskopi med høy definisjon av hvitt lys og tilfeldig biopsi for påvisning av atrofisk gastritt, IM og dysplasi på pasientbasis. Et sekundært endepunkt vil være antall regioner funnet av hver metode for å vise atrofisk gastritt, IM og dysplasi (per lesjon (region) utbytte). Utbyttet av H. Pylori etter metode og det totale antallet biopsier veiledet per metode vil være ytterligere utfall.

Pasienter vil bli registrert ved Los Angeles County Hospital ved University of South California samt Gastroenterology Unit ved University of Porto i Porto Portugal. Protokollen stammer fra og statistisk analyse vil bli gjort ved University of South California. Ingen personlige helseidentifikatorer vil bli utvekslet på noe tidspunkt mellom de to institusjonene.

Før den formelle igangsettingen av studien vil det være en føring i perioden på 10-20 pasienter med gastriske symptomer. De første pasientene vil bli undersøkt ved bruk av hvitt lys, NBI og gastrisk biopsiprotokoll. Etter dette vil bildene bli diskutert av etterforskerne ved de to sentrene for å sikre at NBI-tolkning av gastriske premaligne forandringer er standardisert. LAC+USC-etterforskerne vil også gjennomgå det portugisiske videoopplæringsbiblioteket om mage-NBI. Eventuelle endringer i ytelsen til ledningen i forhold til studien vil bli notert for å adressere det sekundære målet om å utvikle en standardisert tilnærming til NBI som kan hjelpe denne teknikken å bli brukt mye for å identifisere pasienter med tidlig gastrisk neoplasi.

4 STATISTISKE HENSYN

Fishers eksakte chi-kvadrat-test vil bli brukt for dikotome utfall som nøyaktig påvisning av histologi på høyeste nivå og antall biopsier. Bivirkninger vil bli rapportert på en beskrivende måte.

Basert på tidligere forskning som viste 74 % korreksjonsdeteksjon av gastriske kreftforløpere med hvitt lys endoskopi versus 89 % med NBI og gitt vår forventede magekreftprevalens på 20 %, utførte vi foreløpige prøvestørrelsesestimater for en rekke ELLER ved bruk av G*Power (alfa) =0,05, beta = 0,20). Vi forventer at en N på 200 vil være tilstrekkelig til å vise en signifikant forskjell mellom metodene.