Imaging a banda stretta per la neoplasia gastrica

1. CONTESTO

Lesioni precursori

Il cancro gastrico è il quarto tumore più comune e la seconda causa di morte maligna nel mondo. Spesso si presenta solo con vaghi sintomi di dispepsia e di conseguenza viene frequentemente diagnosticata in stadi avanzati.

Il cancro gastrico si sviluppa in una serie di passaggi che iniziano con l'infezione da H. pylori. 2-4 Induce una reazione infiammatoria con l'epitelio intestinale circostante che si teorizza porti a una successiva progressione in alcuni pazienti verso l'atrofia della mucosa, la metaplasia intestinale, la displasia e infine l'adenocarcinoma gastrico.

Protocolli sistematici di biopsia

Nella valutazione delle lesioni gastriche precancerose e dell'Helicobacter pylori, gli esperti raccomandano di prelevare biopsie dall'antro (3 cm dal piloro), dal corpo (8 cm dal piloro) e dall'insisura/angolo. Dovrebbero essere campionate sia la curvatura maggiore che quella minore. Inoltre, i sistemi di stadiazione sviluppati di recente, inclusi i punteggi OLGIM (clinica operativa sulla metaplasia intestinale), richiedono una valutazione istologica (tramite il punteggio Sydney aggiornato) da due siti (antro e corpo).

Imaging a banda stretta in endoscopia

I pazienti con gastrite da H. pylori, atrofia gastrica, metaplasia intestinale il più delle volte non presentano lesioni visibili all'endoscopia a luce bianca, sebbene i reperti endoscopici possano includere nodularità antrale, rughe assenti, vasi gastrici prominenti, depositi di mucosa bianca. Tuttavia, la sensibilità e la specificità di questi risultati grossolani per i risultati istologici sottostanti è scarsa. Pertanto, sono state proposte numerose tecniche di miglioramento dell'immagine, tra cui la cromoendoscopia che utilizza coloranti della mucosa o la cromoendoscopia virtuale basata sull'endoscopia (ad esempio, l'imaging a banda stretta). L'imaging a banda stretta è il più ampiamente studiato.

L'imaging a banda stretta è una tecnica elettronica non invasiva in cui la luce illuminante proveniente dall'endoscopio viene filtrata per consentire il passaggio principalmente di due bande di luce strette, 415 nm e 540 nm. Queste lunghezze d'onda corrispondono rispettivamente alla lunghezza d'onda di assorbimento dell'emoglobina nei capillari e nei vasi sottomucosi. Ciò migliora la valutazione dei modelli della superficie della mucosa e delle irregolarità vascolari. L'NBI si è dimostrato utile nella rilevazione della displasia nell'esofago di Barrett e nella caratterizzazione dei piccoli adenomi del colon.

Recentemente, è stata proposta una semplice classificazione NBI mediante endoscopia a luce bianca ad alta definizione per l'esame della mucosa gastrica.18 L'interpretazione dell'NBI utilizzando questa classificazione è stata confrontata con l'esame istologico delle biopsie della mucosa, con l'NBI e l'istologia determinati in cieco. Questa classificazione che definisce il modello della mucosa dello stomaco aveva un'accuratezza superiore all'80% e un eccellente accordo interosservatore (kappa=0,75) per mucosa normale, metaplasia intestinale e displasia. Tuttavia, lo studio è stato condotto presso un centro di riferimento in cui il 34% dei pazienti presentava displasia e l'NBI non è stato confrontato con una valutazione della luce bianca o un protocollo di biopsia gastrica standardizzato. Inoltre, i risultati non sono stati forniti in base al paziente, che è l'endpoint più rilevante nella pratica clinica.

2.0 OBIETTIVI E SCOPO Il tempestivo rilevamento dei precursori del cancro gastrico consente la diagnosi precoce e opzioni terapeutiche meno invasive come la resezione endoscopica. L'imaging a banda stretta è una tecnica completamente non invasiva che utilizza la luce filtrata per migliorare la valutazione della mucosa. Il nostro obiettivo è valutare se le biopsie mirate dall'imaging a banda stretta migliorano il rilevamento della metaplasia intestinale gastrica e della displasia gastrica rispetto alle tecniche di luce bianca standard su base per paziente. Un obiettivo secondario sarà valutare se la tecnica è suscettibile di standardizzazione in modo che possa essere utilizzata in modo più ampio per identificare i pazienti con neoplasia gastrica precoce. Sebbene l'NBI sia integrato nella stragrande maggioranza degli endoscopi in uso, pochi medici sono consapevoli del suo potenziale utilizzo.

3.0 PROGETTAZIONE DI STUDIO

Lo studio sarà uno studio prospettico di endoscopia in tandem. Tutti gli EGD saranno già stati pianificati come parte dell'assistenza clinica standard.

Inizialmente verrà eseguita un'endoscopia a luce bianca ad alta definizione. La posizione specifica di tutti i reperti della mucosa nello stomaco come ulcerazioni o nodularità che richiedono la biopsia sarà annotata dall'endoscopista e dal coordinatore della ricerca, ma non sarà sottoposta a biopsia fino a dopo l'NBI. Questo viene fatto in modo che il sangue non distorca o distorca la valutazione NBI. Eventuali reperti anomali in altre parti del tratto gastrointestinale esaminate utilizzando l'endoscopio (esofago e duodeno) verranno annotati e sottoposti a biopsia.

Al completamento dell'esame con luce bianca, mentre l'oscilloscopio è nello stomaco, l'endoscopista a luce bianca premerà un pulsante sull'oscilloscopio che cambierà la visualizzazione nell'imaging a banda stretta.

A questo punto l'endoscopista NBI che inizialmente è accecato dai risultati della luce bianca entrerà nella sala delle procedure ed esaminerà lo stomaco usando NBI. Il tipo e la posizione delle anomalie NBI saranno annotati e le biopsie ottenute.

Al termine dell'esame NBI, l'endoscopista NBI riporterà la visualizzazione dell'oscilloscopio alla modalità luce bianca. L'endoscopista a luce bianca tornerà nella stanza ed eseguirà la biopsia di tutti i siti identificati e registrati durante l'endoscopia iniziale a luce bianca. Un coordinatore della ricerca presente per l'intera procedura verificherà e registrerà che tutti i siti identificati durante l'esame con luce bianca iniziale sono sottoposti a biopsia.

Successivamente, verranno eseguite biopsie casuali prelevando 2 biopsie dalla curvatura minore (corpo e antro), 2 biopsie dalla curvatura maggiore (corpo e antro) e una dall'angolo.

Le biopsie ottenute mediante esame con luce bianca, esame di imaging a banda stretta e campionamento casuale saranno codificate separatamente e sottoposte a patologia. L'analisi istologica sarà eseguita da esperti patologi gastrointestinali all'oscuro dell'approccio di acquisizione.

Verranno registrati brevi video clip di 10 secondi di ciascun sito mirato alla biopsia mediante imaging a banda stretta a luce bianca. Saranno abbinati ai risultati finali della biopsia e archiviati SENZA identificatori sanitari personali. Questi brevi video possono essere utilizzati per la formazione e condivisi con i collaboratori per valutare la variabilità inter-osservatore e standardizzare l'interpretazione dell'NBI dello stomaco.

La misura dell'esito primario sarà la resa di NBI, endoscopia a luce bianca ad alta definizione e biopsia casuale per il rilevamento di gastrite atrofica, IM e displasia su base per paziente. Un endpoint secondario sarà il numero di regioni trovate da ciascun metodo per esibire gastrite atrofica, IM e displasia (resa per lesione (regione)). I rendimenti di H. Pylori per metodo e il numero totale di biopsie guidate per metodo saranno risultati aggiuntivi.

I pazienti saranno arruolati presso il Los Angeles County Hospital della University of Southern California e l'Unità di Gastroenterologia presso l'Università di Porto a Porto Portogallo. Il protocollo ha origine e l'analisi statistica sarà effettuata presso la University of Southern California. Nessun identificativo sanitario personale verrà scambiato in nessun momento tra le due istituzioni.

Prima dell'inizio formale dello studio ci sarà un periodo iniziale di 10-20 pazienti con sintomi gastrici. I pazienti iniziali saranno esaminati utilizzando il protocollo di luce bianca, NBI e biopsia gastrica. Successivamente le immagini saranno discusse dagli investigatori nei due centri per assicurarsi che l'interpretazione NBI dei cambiamenti precancerosi gastrici sia standardizzata. Gli investigatori LAC + USC esamineranno anche la libreria di formazione video portoghese sull'NBI gastrico. Eventuali cambiamenti nelle prestazioni dell'elettrocatetere rispetto allo studio saranno annotati per affrontare l'obiettivo secondario di sviluppare un approccio standardizzato all'NBI che possa aiutare questa tecnica ad essere ampiamente utilizzata per identificare i pazienti con neoplasia gastrica precoce.

4 CONSIDERAZIONI STATISTICHE

Il test del chi quadrato esatto di Fisher verrà utilizzato per risultati dicotomici come il rilevamento accurato dell'istologia di livello più elevato e il numero di biopsie. Le reazioni avverse saranno riportate in modo descrittivo.

Sulla base di ricerche precedenti che hanno mostrato il rilevamento della correzione del 74% dei precursori del cancro gastrico con endoscopia a luce bianca rispetto all'89% con NBI e data la nostra prevalenza prevista del cancro gastrico del 20%, abbiamo eseguito stime preliminari della dimensione del campione per un intervallo di OR utilizzando G * Power (alfa =0,05, beta = 0,20). Prevediamo che un N di 200 sarà sufficiente per mostrare una differenza significativa tra i metodi.